II. MATERIEL ET METHODES
IV.4. La visite à domicile, une prise en charge particulière
Une étude réalisée en 2016 auprès de médecins généralistes normands interrogeait sur les conséquences de l'instauration d'un suivi à domicile sur la prise en charge du patient. Les principales modifications relevées étaient la baisse de la qualité de l'examen clinique, l'adaptation des objectifs à l'environnement du patient afin d'assurer son maintien à domicile. Le rôle primordial de l'entourage et des paramédicaux dans la gestion des soins et du confort du patient était également mis en exergue.(26)
IV.4.1. Une consultation complexe
Des conditions d’examen compliquées
La consultation à domicile est vécue par les médecins comme une situation complexe, et ce à divers égards : conditions d’examen souvent inadaptées rendant l’examen clinique moins précis, interruption de la consultation par un tiers,… avec un médecin qui n’a pas à sa disposition tout le matériel médical permettant un examen clinique approfondi.
Caractère chronophage
La visite à domicile, de par sa complexité, nécessite un temps de présence auprès du patient prolongé par rapport à une consultation au cabinet (parfois doublé). Sans compter le temps de trajet, vécu comme une perte de temps dans un emploi du temps déjà très chargé, et dans un contexte de forte pression de la patientèle.
Difficulté de tenue du dossier médical
A domicile, l’accès aux données du dossier patient est compliqué. Les médecins ne disposent pas encore de tous les outils nécessaires pour avoir un accès externalisé aux dossiers médicaux.
Généralement, soit le médecin consulte le dossier informatisé du patient au cabinet avant de partir en visite, imprimant parfois les derniers examens complémentaires et l’ordonnance. Soit il dispose d’un dossier papier, stocké au cabinet et qu’il emporte avec lui, ou laissé au domicile du patient. Dans ce dernier cas, plusieurs problèmes se posent : la question du secret médical et de la confidentialité du dossier, qui peut être lu par n’importe qui, l’utilisation non appropriée ou excessive par les autres intervenants, et parfois même la perte du dossier.
Dans les deux cas, la difficulté de récupération des examens complémentaires fait partie des obstacles à la tenue de ce dossier.
De retour au cabinet, seul un médecin sur deux retranscrit systématiquement ses visites. Ce manque de rigueur est source de perte d’information dans le dossier médical et peut être délétère pour la prise en charge. Les raisons principales évoquées sont le manque de temps pour compléter le dossier ou l’absence d’information pertinente à retranscrire.
Lors des visites à domicile, la moitié des médecins imprime l’ordonnance avant de partir. En cas de visite de renouvellement, se pose la question, comme l’indique le médecin 1, de la réévaluation du traitement. On peut effectivement s’interroger sur le fait que la pré-écriture de l’ordonnance puisse être un frein à sa modification.
A l’inverse, pour certains médecins, le fait de ne pas disposer des prescriptions précédentes peut être une source d’oublis dans la rédaction de la nouvelle ordonnance.
IV.4.2. Difficultés de communication entre professionnels de santé
Dans la prise en charge des patients à domicile, les médecins reconnaissent le rôle prépondérant des intervenants paramédicaux ou sociaux dans le suivi du patient.
Concernant les règles de partage du secret médical, la loi reconnaît que les professionnels prenant en charge un patient, lorsqu'ils comptent parmi eux au moins un professionnel de santé, sont considérés comme constituant une équipe de soins. (27) (28)
LOI santé n° 2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 96 (V)
Pour l'application du présent titre, l'équipe de soins est un ensemble de professionnels qui participent directement au profit d'un même patient à la réalisation d'un acte diagnostique, thérapeutique, de compensation du handicap, de soulagement de la douleur ou de prévention de perte d'autonomie, ou aux actions nécessaires à la coordination de plusieurs de ces actes, et qui :
1° (…)
2° Soit se sont vu reconnaître la qualité de membre de l'équipe de soins par le patient qui s'adresse à eux pour la réalisation des consultations et des actes prescrits par un médecin auquel il a confié sa prise en charge ;
3° Soit exercent dans un ensemble, comprenant au moins un professionnel de santé, présentant une organisation formalisée et des pratiques conformes à un cahier des charges fixé par un arrêté du ministre chargé de la santé.
Article L113-3 Modifié par LOI n°2015-1776 du 28 décembre 2015 - art. 77
I.-Les institutions et les professionnels de santé intervenant dans le secteur social, médico-social et sanitaire, sur un même territoire, auprès des personnes âgées en perte d'autonomie coordonnent leurs activités en suivant la méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie.
II.-Les professionnels prenant en charge une personne âgée dans le cadre de la méthode mentionnée au I sont tenus au secret professionnel, dans les conditions prévues aux articles 226-13 et 226-14 du code pénal.
Toutefois, ils peuvent échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, dans les conditions prévues à l'article L. 1110-4 du code de la santé publique. Lorsqu'ils comptent parmi eux au moins un professionnel de santé, ils sont considérés comme constituant une équipe de soins, au sens de l'article L. 1110-12 du même code.
Cependant, la communication entre médecins et paramédicaux est souvent jugée restreinte et maladroite par les praticiens eux-mêmes.
Dans le contexte particulier de l’HAD, à l’exception de rares appels, les médecins n’ont pas de contact avec les intervenants de la structure. La communication passe uniquement par un dossier papier mis en place par la structure, dont le médecin 2, malgré son expérience professionnelle, ne semblait pourtant pas connaître l’existence.
Concernant le SSIAD, la communication est plus fluide. Les équipes soignantes contactent facilement le médecin, qui sait se rendre disponible en cas de difficulté de prise en charge.
En ce qui concerne les intervenants sociaux (auxiliaires de vie,…) les informations transmises au médecinsont souvent jugées inadaptées, surabondantes, ou peu pertinentes d’un point de vue médical.
De leur côté, les médecins ont parfois le sentiment que leurs consignes ou prescriptions ne sont pas suivies par ces intervenants. Certains d’entre eux éprouvent même un sentiment d’échec dans la prise en charge pluri professionnelle de leurs patients à domicile.
Cette difficulté de contact est surtout liée à un manque de lien et de cohésion entre les différents intervenants. Le médecin 7 disait à ce sujet que, bien qu’il essayait de créer du lien avec l’équipe de l’HAD, en laissant notamment son numéro de téléphone en cas de besoin, il se retrouvait parfois avec « des couacs dans la communication regrettables », parce que pas contacté.