1 – FEUILLE D’INFORMATION PATIENT
Monsieur,
Afin de savoir si les soins de MÉDECINE GÉNÉRALE proposés à l’unité sanitaire vous conviennent, nous vous invitons à venir remplir un questionnaire avec l’étudiant en médecine Simon Laugier.
Ce questionnaire est ANONYME ET STRICTEMENT CONFIDENTIEL, il va faire l’objet d’une analyse et d’une thèse de Médecine Générale et devrait permettre de mieux connaître VOTRE RELATION avec votre médecin généraliste et VOTRE RESSENTI lors des prises en charge par plusieurs médecins ou intervenants de santé.
Votre avis compte, et nous souhaitons que les résultats permettent d’améliorer la qualité des soins.
La date et l’heure vous serons communiqué par ticket. L’entretien dure entre 20 et 30 minutes.
Nous insistons sur le fait que l'anonymat est garanti et qu'il est nécessaire de répondre à l'ensemble des questions avec la case qui reflète le mieux votre avis pour qu’il soit bien analysé.
2 – FEUILLE DE RELÈVE DE L’EQUIPE SOIGNANTE SOMATIQUE U : Urgence E : entrant C : consultation (specifier dans transmission si platre, sutures, ,,,) CS : Consultation de Suivi NV : Non venu
NOM du patient U E C CS NV ACCORD POUR THESE SIMON 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Consultations médicales du : TRANSMISSIONS Type de Consultation
3 – FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCRIT
« La médecine générale en milieu pénitentiaire : Enquête de satisfaction auprès des patients-détenus de la maison d'arrêt d'Aix-Luynes.»
Mr Laugier Simon, interne au sein du Centre pénitentiaire d'Aix-Luynes, 70 route des Châteaux du Mont Robert, CS 20600 13595 Aix-en-Provence CEDEX 3, investigateur principal m’a proposé de participer à la recherche intitulée :
« La médecine générale en milieu pénitentiaire : Enquête de satisfaction auprès des patients-détenus de la maison d'arrêt d'Aix-Luynes »
J’ai pris connaissance de la note d’information m’expliquant le protocole de recherche mentionné ci- dessus. J’ai pu poser toutes les questions que je voulais, j’ai reçu des réponses adaptées.
J’ai noté que les données recueillies lors de cette recherche demeureront strictement confidentielles. J’accepte le traitement informatisé des données nominatives qui me concernent en conformité avec les dispositions de la loi n°2004-801 du 6 août 2004 relative à la protection des personnes et
modifiant la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. J’ai noté que je pourrai exercer mon droit d’accès et de rectification garanti par les articles 39 et 40 de cette loi en m’adressant auprès de Mr Laugier Simon ou le Docteur LANIS Sophie.
J’ai compris que je pouvais refuser de participer à cette étude sans conséquence pour moi, et que je pourrai retirer mon consentement à tout moment (avant et en cours d’étude) sans avoir à me justifier et sans conséquence.
Compte tenu des informations qui m’ont été transmises, j’accepte librement et volontairement de participer à la recherche intitulée :
« La médecine générale en milieu pénitentiaire : Enquête de satisfaction auprès des patients-détenus de la maison d'arrêt d'Aix-Luynes ».
Mon consentement ne décharge pas l’investigateur et le promoteur de leurs responsabilités à mon égard.
En l’absence d’autonomie de lecture et d’écriture de Mr ………, la tierce personne ci- dessous identifiée, totalement indépendante de l’investigateur et du promoteur, atteste avoir personnellement et fidèlement lu au participant la notice d’information et le présent formulaire de consentement et recueilli son accord pour signer ci-dessous en son nom.
Fait à Aix en Provence le ……….
4 – LE QUESTIONNAIRE Pour mieux vous connaître : 1) Quel est votre âge ?
18-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65 ans et plus
2) Quel est actuellement votre statut judiciaire ? Prévenu
Mandat de dépôt
Condamné Ne se sait pas
Ne se prononce pas
3) Combien de fois avez-vous été incarcéré dans votre vie (en comptant celle-ci) ?
Une seule fois Plusieurs fois
4) Depuis combien de temps êtes-vous incarcéré à Luynes ? Entre 1 et 6 mois Entre 7 et 11 mois Entre 12 et 23 mois 24 mois et plus
5) Quelle est votre situation familiale actuelle ?
Célibataire En couple Divorcé – Séparé – Veuf
Sans enfant Avec enfant
6) Aviez-vous un logement avant votre incarcération ?
7) Quelle était votre dernière situation professionnelle avant l’incarcération ?
Dernier métier exercé Sans activité
8) Formations validées et niveau d’étude ?
Primaire Collège Études professionnelles (CAP, BEP, BAC pro)
Études supérieures
Votre santé :
9) Actuellement, comment évaluez-vous votre état de santé ?
10) Aviez-vous un suivi médical avant votre incarcération ?
11) Si oui, quel était votre type de suivi ?
12) Êtes-vous atteint d’une maladie chronique ?
Si oui Lesquelles ?
13) Êtes-vous fumeur, si oui en quelle quantité ?
Non fumeur Moins de 10
cigarettes par jour
Plus de 10 cigarettes par jour
Très mauvais Mauvais Moyen Bon Excellent
Oui Non
Médecin généraliste Médecins spécialistes Précisez
14) Êtes-vous consommateur de cannabis ? Non consommateur Consommateur occasionnel Consommateur régulier
15) Étiez-vous consommateur d’alcool avant votre incarcération ?
Jamais Occasionnellement Moins de 3
verres par jour
Plus de 3 verres par jour
16) Aviez-vous un usage d’autres produits psychotropes avant l’incarcération ?
Jamais Ancien consommateur* Usage occasionnel** Usage régulier***
* arrêté ou substitué depuis plus d’un an ** moins d’une fois par mois
*** plus d’une fois par mois
17) Recevez-vous actuellement un traitement, si oui lesquelles ? (Voir avec ordonnance)
□ Aucun □ Substituts opiacés □ Substituts nicotiniques □ Anxiolytiques / Hypnotiques □ Antidépresseurs □ Neuroleptiques / Antiépileptiques □ Antalgiques □ Médicaments cardio-vasculaires :
Antihypertenseurs, anti-angineux, anti- arythmiques, anticoagulants, anti- lipémiants
□ Médicamentes du système digestif et métabolique : antidiabétiques,
antiacides, laxatifs, etc.
18) Avez-vous été hospitalisé au cours de votre incarcération ?
À l’UHSI À l’UHSA Aux
Urgences Oui
Non
Commentaire(s) / Remarque(s) :
20) Êtes-vous actuellement suivi par l’équipe du SPAD ?
21) Avez-vous réalisé des soins dentaires depuis le début de votre incarcération à Luynes ?
22) Avez-vous renoncé à réaliser des soins en raison de votre incarcération ?
Commentaire(s) / Remarque(s) :
Oui Non
Oui Non
23) Estimez-vous que … :
Les soins de médecine générale de la maison d’arrêt d’Aix-Luynes sont…
Meilleurs □
… que les soins de médecine générale réalisés en milieu libre. Aussi bons □ Moins bons □ Ne se prononce pas □ Commentaire(s) / Remarque(s) :
Votre consultation « arrivant » :
24) Diriez-vous que la consultation arrivant est … Absolument
nécessaire
Une perte de temps Ne s’est pas faite assez rapidement
25) Êtes-vous satisfait de votre consultation arrivant ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
26) Avez-vous réalisé un dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles suite à votre consultation « arrivant » ?
Concernant le fonctionnement et l’organisation de l’unité sanitaire :
27) Êtes-vous satisfait des horaires d’ouverture de l’UCSA (9h – 12h / 14h – 17h)?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
28) Êtes-vous satisfait du délai pour obtenir un RDV de consultation avec les médecins généralistes de l’USMP ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
29) Êtes-vous satisfait du système de RDV par courriers / tickets ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
30) Êtes-vous satisfait de la gestion de vos demandes médicales urgentes ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
31) Êtes-vous satisfait du temps passé en salle d’attente lors d’un RDV avec votre médecin généraliste ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
32) Êtes-vous satisfait de l’aménagement des locaux de l’USMP ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Concernant les informations délivrées et disponibles à l’unité sanitaire :
33) Êtes-vous satisfait de la qualité des informations délivrées par les médecins généralistes ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
34) Êtes-vous satisfait du respect relatif au secret médical ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
35) Êtes-vous satisfait par les informations proposées sous forme de brochures ou d'affiches dans les couloirs et les salles de soin ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Concernant le suivi et la qualité des soins à l’unité sanitaire :
36) Êtes-vous satisfait de l’accueil des professionnels de santé hors SPAD ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
37) Êtes-vous satisfait de la durée de consultation avec les médecins généralistes ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
38) Êtes-vous satisfait des prescriptions médicamenteuses faites par les médecins généralistes ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
39) Êtes-vous satisfait du suivi de vos problèmes de santé par les médecins généralistes de l’UCSA ?
Très satisfait Satisfait Peu satisfait Pas du tout
satisfait
Sans opinion
Votre avis concernant l’évolution des pratiques des Unités Sanitaire :
40) Seriez-vous favorable à la mise en place d’une prise de rendez-vous médical par téléphone (sur messagerie vocale) à la place des tickets de consultation ?
Très favorable
Favorable Peu favorable Pas du tout
favorable
Sans opinion
Commentaire(s) / Remarque(s) :
41) Seriez-vous favorable à l’organisation d’une consultation avec un médecin généraliste dans le mois précédent votre sortie ?
Très favorable
Favorable Peu favorable Pas du tout
favorable
Sans opinion