Il s’agit en fait d’une hémi-poche de Kock décrite par Studer [Studer et al 1988]. Benson a utilisé la technique de Studer avec plus de 10 ans de recul avec d’excellents résultats chez l’homme et plus de deux ans de recul avec d’excellents résultats chez la femme [Benson et al ; 1996, Rogers & Scardino 1995] [Benhard et al ; 1999].
• La technique chirurgicale
- Un segment iléal distal de 60 cm est prélevé à 25 cm de la valvule de Bauhin. L’anastomose iléo-iléale est immédiatement réalisée et l’iléon prélevé est mis en rotation de 120° sur son axe mésentérique de manière à ce que son extrémité proximale atteigne le bord droit du rétro- péritoine. La partie distale de l’anse prélevée est ouverte sur son bord anti-mésentérique sur environ 40 à 45 cm et repliée en forme de U. La partie proximale du greffon reste tubulée et va recevoir l’implantation des deux uretères 20 cm en amont de la poche. Les deux sondes urétérales sortent en trans-iléo-pariétal. Les deux bords postérieurs de l’anse ouverte sont alors suturés l’un à l’autre par un surjet de fil lentement résorbable 2-0. A la partie la plus déclive de la paroi postérieure du greffon, est réalisée une ouverture d’une pulpe d’index pour l’anastomose urétro- iléale. Les 3 points postérieurs de l’anastomose sont passés. Une sonde urétrale à double courant
Charrière 20 est mise en place et les 3 points antérieurs de l’anastomose sont passés. Puis la partie gauche du greffon est repliée sur la droite et suturée réalisant une vessie sphérique.
- Initialement, Studer avait décrit une anse afférente de 20 cm de long que Benson a raccourci à 15 cm pour autoriser un volume supérieur de la poche, favorisant ainsi une meilleure continence nocturne.
• Les résultats fonctionnels
- En 1995, Studer a publié, avec 10 ans de recul, une série de 100 patients : 11% des patients ont eu des complications précoces, dont 3 péritonites post-opératoires (deux décès) [Studer et al 1995]. Les complications tardives nécessitant une prolongation d’hospitalisation ou une ré- intervention ont été présentes dans 18% des cas et 6% de troubles métaboliques liés à la réabsorption d’urine. - Sur le plan fonctionnel, la capacité immédiate postopératoire de la vessie est de l’ordre de 120 ml. A 3 mois, la capacité moyenne du réservoir est de 300 ml, de 450 ml à 6 mois et de 500 ml à un an. A 3 mois, la pression du greffon vide est de 20 cm d’eau, cette pression varie de 20 à 35 cm d’eau au remplissage complet. La continence diurne est de 92% à un an et 80% des patients ont une continence nocturne à deux ans. Dix pour cent des patients ont nécessité une alcalinisation des urines transitoires pendant les 3 premiers mois et 3% une alcalinisation permanente à distance.
L’intérêt principal de la vessie de Studer est la prévention du reflux grâce à l’anse tubulée afférente. Cependant, toutes ces néo-vessies détubulées sont à basse pression avec un risque faible de reflux urétéral [Benhard et al ; 1999].
III-2-4. La vessie iléo-colique ou « The Bag » • La technique chirurgicale
- L’entéroplastie de substitution comporte la prise des trente derniers centimètres d’iléon, du cæcum et de 15 cm du colon droit ascendant. Après mobilisation du colon droit par incision du fascia de Toldt, le greffon est prélevé en gardant le pédicule mésentérique droit nourricier.
- L’anastomose iléo-colique est réalisée soit par suture manuelle, soit par suture aux agrafes métaliques.
- Le greffon va être détubulé sur son bord anti-mésentérique en prenant soin de ne pas ouvrir le bas fond cæcal qui servira de base à la future anastomose entéro-urétrale. Une fois le greffon détubulé, il est replié en S et les bords postérieurs de chaque branche du S sont suturés l’un à l’autre par un fil lentement résorbable 3-0.
- Puis, la partie la plus déclive du cæcum est incisée, autorisant la pulpe d’un index, pour l’anastomose entéro-urétrale qui est réalisée immédiatement par 3 points postérieurs et 3 points antérieurs de fil lentement résorbable 3-0 sur une sonde de Foley ou de Gouverneur Charrière 20. Une fois cette anastomose réalisée, il est recommandé d’amarrer le bord postérieur du cæcum à la symphyse pubienne pour fixer le greffon.
- Les anastomoses urétéro-coliques sont réalisées selon le procédé de Leadbetter-Politano ou en réimplantation directe (il s’agit d’un greffon à basse pression où le risque de reflux est faible). Les anastomoses urétéro- coliques sont intubées par des sondes urétérales qui sont extériorisées en trans-colo-pariétal, une sonde de Malécot Charrière 22 est placée en trans-greffon comme cystostomie de décharge. Puis la néovessie est fermée, repliée sur elle-même par un surjet de fil lentement résorbable 3-0.
• Les résultats fonctionnels
- L’équipe du John Hopkins Hospital a publié en 1998, une série de 96 patients portant sur 12 ans de pratique [Eisenberger et al 1999]. Les complications post-opératoires précoces étaient de 11%. Les complications tardives étaient présentes pour 30% des patients : sténose urétro-cæcale pour 7 patients, fistule entéro-cutanée pour 1 patient nécessitant une réparation à ciel ouvert, 1 patient a présenté une perforation spontanée du greffon nécessitant une ré intervention en urgence ; deux
patients ont développé respectivement des calculs dans le greffon et une sténose urétérale traitée par voie endoscopique.
La plupart des patients ont présenté des diarrhées chroniques post-opératoires nécessitant dans un cas le recours à l’administration de sels biliaires. Vingt deux pour cent des patients ont un déficit en vitamine B12. Soixante seize pour cent des patients sont continents de jour comme de nuit, 3% des patients ont des pertes d’urine occasionnelles nocturnes alors que 15% de l’ensemble des patients ont développé une rétention chronique, nécessitant le recours aux auto sondages. Les explorations urodynamiques ont montré que le volume moyen du greffon était d’environ 500 ml (450-750 ml) avec une moyenne du débit maximum urinaire de 17 ml/s. La plupart des patients ont des mictions spontanées par relaxation du plancher pelvien associée à une poussée abdominale [Light and Marks ; 1990].
III-2-5. La vessie ileo-caecale détubulée ou « vessie de Bordeaux » Elle dérive de l’intervention précédente sans s’étendre vers le colon droit. • Les résultats fonctionnels
- Le Guillou a rapporté une série de 64 vessies de Bordeaux avec un suivi variant de 1 à 8 ans [Le Guillou et al 1994]. Trente neuf patients ont été évalués sur le plan clinique et urodynamique avec une continence diurne de 100% et nocturne de 75%. La capacité de la néovessie varie de 300 à 400 ml avec une pression à capacité complète basse de l’ordre de 5 à 20 cm d’eau. Aucune diarrhée post-opératoire n’a été observée. Deux patients ont développé des calculs d’acide urique dans la néovessie. Des patients ont présenté un déficit en vitamine B12 et en acide folique. Aucune acidose hyperchlorémique n’a été observée ni aucun cas d’hyperoxaliurie.