Répartition des patients selon le motif de consultation
II. Rappel anatomique :[10.11,12, 13] 1 L’estomac : (figure 17)
3. Vascularisation : 1 L’estomac :
a. Vascularisation artérielle :
a.1. Le cercle de la petite courbure :
Formé par l’anastomose de l’artère gastrique gauche et l’artère gastrique droite. a.2. le cercle de la grande courbure :
Issu des artères gastro-omentale droite et gauche.
La vascularisation gastrique est renforcée par les vaisseaux courts issus de l’art. Polaire supérieure de la rate (branche de l’art.splénique).
Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal (A propos de 1004 cas)
b. Vascularisation veineuse :
Les veines gastriques sont satellites des artères gastriques et drainent toutes directement ou indirectement dans la veine porte.
c. Dainage lymphatique :(figure 19)
Il nait du réseau muqueux, sous muqueux et sous séreux pour gagner les trois chaines lymphatiques principales.
c.1. chaine de l’artère gastrique gauche :
Elle draine les lymphatiques des deux tiers médians de la portion supérieure de l’estomac. Elle est constituée de trois groupes :
Groupe des ganglions de la faux de la gastrique gauche ; Groupe des ganglions de la petite courbure ;
Groupe pariétal et juxta cardiaque
Groupe des ganglions de la faux de la gastrique gauche :
il est constitué de 3 à 8 ganglions avec anastomoses à travers le petit épiploon, entre ces ganglions et ceux de la petite courbure, il correspond dans la classification japonaise au groupe 7.
Groupe des ganglions de la petite courbure :
les ganglions sont disposées en avant, le long de la branche antérieure de l’artère, au nombre de 1 à 12 avec une moyenne de 7, ce groupe correspond au groupe 3 de la classification japonaise.
Groupe pariétal et juxta cardiaque
Sur une vue postérieure de la région du cardia, on distingue un groupe ganglionnaire gauche et un groupe cardiaque postérieur.
Le groupe cardiotubérositaire gauche correspond au site 2 de la classification japonaise et le groupe cardiaque postérieur droit correspond au groupe 1 de la classification japonaise.
c.2. Chaine ganglionnaire hépatique
Se compose de cinq groupes principaux qui sont : Le groupe de l’artère hépatique ;
Le groupe de l’artère gastroduodénale et rétro-pylorique ; Le groupe sous pylorique et l’artère gastro-omentale droite ; Le groupe de l’artère hépatique ;
Le groupe de l’artère duodéno-pancréatique. Le groupe de l’artère hépatique Ce groupe peut être divisé en deux segments :
Un horizontal, constitué d’une part par les ganglions du tronc cœliaque correspondant au groupe 9 de la classification japonaise, d’autre part par un autre ganglion à l’origine de la gastro-duodénale qui correspond au groupe 8.
Sur le plan chirurgical, la dissection du ganglion 8 nécessite la poussée de la dissection vers le ganglion 12 pour être complète ; ces deux ganglions peuvent être retirés en monobloc.
L’autre vertical formé de 2 à 3 ganglions le long du bord droit ou gauche de l’artère hépatique. Le groupe de l’artère gastro-duodénale et rétro-pylorique
Dénommé sus duodénal, il se localise au niveau du tronc de l’artère gastro-duodénale dans son trajet rétro-pylorique ou rétro-duodénal, il correspond au groupe 5 dans la classification japonaise.
Le groupe sous pylorique et de l’artère gastro-épiploique droite
Dénomme groupe sous duodénal, composé de 3 à 4 ganglions sous le bord inférieur, entre le duodénum mobile et celui fixe, en regard de la bifurcation de l’artère gastro-duodénale et gastro-épiploique droite, ce groupe est divisé en :
Groupe sous doudéno-pylrique, groupe 6 de la classification japonaise ; Groupe gastro-épiploique droit, groupe 4 de la classification japonaise.
Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal (A propos de 1004 cas)
Le groupe de l’artère pylorique
Il se localise dans la partie gauche du pédicule hépatique dans le petit épiploon, le long de l’artère pylorique.
le groupe duodéno-pancréatique : Il se divise en deux groupes:
Un antérieur, situé en avant de la tête du pancréas ;
L’autre postérieur, localisé en arrière de la tête du pancréas. c.3. chaine ganglionnaire splénique :
Les ganglions s’échelonnent au nombre de 3 à 4 le long de l’artère splénique, d’abord en sus pancréatique puis dans l’épiploon pancréatico-splénique jusqu’au hile splénique pour suivre ensuite le trajet de l’artère gastro-épiploique gauche.
Les ganglions de la chaine splénique constituent le groupe 11 de la classification japonaise, les ganglions du hile forment le groupe 10 et les ganglions gastro-épiploiques gauches et de l’arcade de la grande courbure constituent le groupe 4.
Figure 19 : présentation des sites de drainage ganglionnaire de l’estomac selon la classification japonaise.
1-para cardial droit 9-tronc cœliaque 2-para cardial gauche 10-Hile splénique 3-petite courbure 11-Artère splénique 4-grande courbure 12-Artère hépatique propre 5-supra pylorique 13-Rétro pancréatique 6-Infra pylorique 14-Racine du mésentère 7-Gastrique gauche 15-Colica média
Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal (A propos de 1004 cas)
d. Innervation :
L’innervation de l’estomac est assurée par les branches de nerfs vagues parasympathiques et de plexus cœliaque sympathique, atteignant l’estomac groupé en 3 pédicules ( Latarjet et Wertheimer ) .
d-1. le pédicule de la petite courbure :
Il est formé par les branches de division des nerfs vagues :
Le nerf pneumogastrique droit : donne des rameaux gastriques destinés à la face postérieure de l’estomac, le plus important est le nerf principal postérieur de petite courbure de LATARJET.
Le nerf pneumogastrique gauche : donne des rameaux destinés à la face antérieure avec le nerf principal antérieur de la petite courbure de LATARJET. Ces rameaux se terminent dans la portion verticale de l’estomac et n’atteignant jamais la région antropylorique.
d-2. le pédicule duodéno-pylorique :
Il est formé de trois ou quatre filets issus des branches hépatiques du nerf vague gauche innervant perpendiculairement le pylore et le premier duodénum ainsi la portion horizontale de l’estomac.
d-3. Le pédicule infra-pylorique :
Il est formé par les filets nerveux sympathiques, accompagnant l’artère gastro-duodénale droite. 3.2. Duodénum
a. VASCULARISATION ARTERIELLE :
Elle se fait par : - L’artère pancéatico-duodénale supérieure, - L’artère pancéatico-duodénale inférieure.
Le duodénum est à cheval sur les territoires vasculaires du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. Ces 2 artères importantes s’anastomosent au niveau de la partie moyenne du 2ème duodénum. La dernière branche de l’axe cœliaque est la pancréatico- duodénale supérieure, et la première branche de la mésentérique supérieure est la pancéatico- duodénale inférieure.
b. VASCULARISATION VEINEUSE :
Les veines suivent le même trajet que les artères en sens inverse.
Elles se jettent dans la veine porte en haut et la veine mésentérique en bas. c. DRAINAGE LYMPHATIQUE :
Le Drainage se collecte vers : le Tronc cœliaque
les nœuds mésentériques supérieurs d. Innervation
Comme le reste du tube digestif, le duodénum est innervé par le sympathique et le parasympatique.les fibres nerveuses accompagnent les vaisseaux et proviennent du plexus et des ganglions coeliaques.la sensibilité dépend du sympathique alors que le vague stimule la motricité et les secrétions duodénales.
Les péritonites par perforation d’ulcère gastro-duodénal (A propos de 1004 cas)
III. RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA MALDIE ULCEREUSE:
[15,16,17.,3,18,19,20] L’ulcère peptique résulte d’un déséquilibre entre les facteurs d’agression et de défense qui sont à l’origine d’altérations de la muqueuse, puis de la constitution de l’ulcère. Les facteurs de protection de la muqueuse sont : les bicarbonates, le mucus, le flux
sanguin pariétal, les facteurs de croissance cellulaires, le renouvellement cellulaires et les prostaglandines.
Les facteurs d’agression sont bien sûr : l’acide, la pepsine, HP, les AINS, les acides biliaires, ischémie, hypoxie, tabac et alcool.
L’étiologie de la maladie ulcéreuse est inconnue. Plusieurs notions sont cependant certaines : de nombreux facteurs de risques interviennent dans la pathogénie de la maladie ulcéreuse.