Vascularisation: Angioarchitecture cutanée

2.1 Généralités

associée aux progrès de l’imagerie, la compréhension de la vascularisation cutanée s’est considérablement développée au cours des derniers siècles grace aux travaux des anatomistes.

Il est établi, aujourd’hui, que les artères à destinée cutanée constituent de véritables réseaux anastomotiques vasculaires, avec, de la profondeur à la superficie (Figure) :

- D’abord les anastomoses entre les artères perforantes venant de la profondeur constituent un <<réseau infra-fascial>>.

- Ensuite, de manière axiale un <<réseau anastomotique supra-fascial>> .

- Puis, les artères cutanées ou neuro-cutanées alimentent des plexus sous-dermiques, aussi alimentés par les artères septo-cutanées et musculo-cutanées. Ces plexus forment un réseau qui comporte des vaisseaux à direction verticale et longitudinale.

- et enfin, situé au niveau du derme profond, le << réseau anastomotique intradermique>>.[7]

La structure histologique de la peau est organisée de trois couches. principalement on a :

-l’épiderme, qui est totalement avasculaire. -le derme, qui est la nourricière de la peau

- et l’hypoderme qui est pauvrement vascularisé et n’est surtout qu’une voie de transit pour les vaisseaux.

Ce dernier comprend néanmoins les vaisseaux péri fasciaux.

Le derme comprend les vaisseaux sous forme de plexus plus ou moins denses dans son épaisseur et à sa face profonde. [8]

❖ Artères cutanées directes

Ce sont des artères à long parcours, cheminant dans l’hypoderme, donc supra-fasciales. Elles donnent naissance à des artérioles qui se distribuent spécifiquement à la peau. Ces artères sont peu nombreuses au niveau des membres : par exemple, le rameau dorsal de l’artère ulnaire à l’avant-bras. La plupart d’entre elles sont en fait des artères neurocutanées, accompagnant un nerf sensitif. Ces artères vascularisent le nerf par des artérioles, délivrent des branches pour la peau et engendrent des anastomoses avec le système périfascial

❖ Artères septales

Elles naissent, perpendiculairement à la surface cutanée, d’un tronc principal, cheminent soit entre les loges musculaires, soit dans un septum vrai, et ont deux destinées après avoir franchi le fascia au travers d’une boutonnière : les unes vont directement dans le tissu adipeux sous-cutané enrichir le réseau hypodermique, les autres participent à la constitution du réseau périfascial. Ce plexus vasculaire périfascial délivre ensuite des branches à destinée cutanée. Seules les branches issues du réseau anastomotique périfascial méritent véritablement le nom d’artères « fasciocutanées »

❖ Artères musculocutanées

Les muscles reçoivent leur vascularisation par des pédicules de calibre variable. Ces pédicules qui vascularisent le muscle donnent des branches à la peau. Ces branches, issues soit de l’artère musculaire, soit d’une ramification intramusculaire, traversent d’emblée le fascia et alimentent, perpendiculairement à la surface cutanée, les réseaux parallèles dans toutes les zones charnues (réseau périfascial, réseau hypodermique et dermique).

Chaque perforante assure la perfusion d’un îlot de plusieurs centimètres de diamètre.

❖ Applications chirurgicales

Aujourd'hui, il est admis que la peau est vascularisée par des vaisseaux qui lui sont directement destinés, soit à travers des septa, soit à travers les muscles eux-mêmes. En dehors des vaisseaux cutanés directs, le reste de la vascularisation cutanée est assuré par les vaisseaux perforants. Les avantages de réaliser des lambeaux sur ces pédicules perforants plutôt que sur les muscles sous-jacents sont l'épargne du muscle, de la fonction et l'amélioration cosmétique et fonctionnelle de la zone reconstruite.[9]

❖ Concept d’angiosome (Taylor, 1986)

Depuis les années quatre-vingts, Taylor [10] est distingué en étant un des grands spécialistes mondiaux de la vascularisation cutanée. Le concept d’organisation tridimensionnelle de l’anatomie vasculaire de la peau est maintenaint affirmé grace à lui (Figure), en plus de sa description du premier lambeau libre de l’aine.

L’ensemble de ses oeuvres, fondées sur plusieurs dissections avec injection de colorant et produit de contraste.

Ces travaux, à la suite de ceux de Behan et Wilson [11] sur l’angiotome démontrant qu’un territoire cutané peut être levé de la même manière d’un lambeau sur un vaisseau axial.

Il peut être aussi étendu en raison de la présence de

branches

communicantes avec le vaisseau adjacent.

Figure 4:Les angiosomes. (A) à gauche, les perforantes cutanées et leurs connections, l’origine des perforantes provenant des artères sources est reproduite

sur la droite. (B) Reprérentation du territoire vasculaire de chaque artère source (source : Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories [angiosomes]

of the body: experimental study and clinical applications. British Journal of Plastic Surgery. 1987;40:113.)

L’introduction des termes ``anatomique´´, ´´dynamique´´ et ´´potentiel´´ par Cormack et Lamberty [12] leur ont permis d'étendre le concept pour représenter le prélèvement sur un vaisseau unique des différents types de territoires vasculaires.

La synthèse des travaux de Salmon, faite par Taylor, rapportée au concept d’angiotome de Behan et Wilson et à la notion de territoires cutanés de Cormack et Lamberty.

Il proposa en 1987, la notion d’angiosome, c’est une unité tissulaire complexe vascularisée par une artère source. Cette unité comprend:

- os, - muscle, - nerf,

- tissu interstitiel et - peau.

Taylor décrit quarante angiosomes, chacun nommé par leur artère source (Figure).

Figure 5:Les angiosomes des artères sources du corps

(Source : Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories [angiosomes] of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40:113.)

Chaque perforante possède un territoire cutané propre, appelé angiosome, qui s’anastomose avec le territoire de la perforante voisine . Ainsi, une seule perforante peut assurer la vascularisation d’un lambeau incluant son angiosome ainsi que l’angiosome de la perforante voisine (qui est sacrifiée). Si un troisième territoire est inclus dans le lambeau, son angiosome évoluera le plus souvent vers la nécrose (Figure). On peut ainsi déterminer des lambeaux fiables de la surface de deux angiosomes mais vascularisés par une seule perforante. Ce modèle est applicable sur l’ensemble du corps humain. [13]

Figure SEQ FIGURE \* ARABIC 6. Représentation schématique d’un lambeau perforant. Chaque perforante a un angiosome correspondant. Le lambeau est levé sur la première perforante et permet de

vasculariser l’angiosome voisin.

Concept de perforasome (Saint Cyr, 2009)

L’époque des lambeaux perforants a conduit les praticiens à diriger les investigations non seulement sur les artères sources mais aussi sur les perforantes elles-mêmes.

Le concept d’angiosome de Taylor a largement fait avancer les connaissances en matière de vascularisation cutanée et d’anatomie vasculaire.

Saint Cyr [14] montra, plusieurs années plus tard, à travers un travail de trois années d’études sur l’anatomie des vaisseaux en se basant sur une observation

de plus de 200

Le concept de perforasome (artériel) et les territoires cutanés de nombreuses perforantes sont ainsi expliquépar Saint Cyr (Figure).

Figure 7:Les perforasomes (source: Geddes CR. MSc thesis, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia,CANADA.)

III. RAPPEL SUR LES LAMBEAUX [15]