Figure 9: La vascularisation de la voie biliaire principale :1. Artère cystique ; 2. arcade anastomotique épicholédocienne ; 3. artère pancréatico-duodénale supéropostérieure ; 4.
artère pancréaticoduodénale supéro-antérieure ; 5. artère commissurale ventrale ; 6. artèrehépatique propre ; 7. artère gastroduodénale ; 8. artère mésentérique inférieure ; 9. artère pancréaticoduodénale inféro-postérieure ; 10. artère pancréaticoduodénale inféro-
Quant aux variations anatomiques, elles sont présentes dans 13-20 % des cas, et concernent une anomalie de trajet de l’artère hépatique propre, à droite de la voie biliaire, ou de l’artère hépatique droite et de l’artère cystique en avant du canal hépatique commun.
Connaître ces anomalies permet d’éviter des incidents hémorragiques qui en laparoscopie sont plus difficiles à contrôler et qui peuvent induire le chirurgien à faire des tentatives d’hémostase « à l’aveugle » et causer des lésions complexes que ce soit de l’artère ou de la voie biliaire. Dans ces cas la plaie artérielle se manifeste soit par une ischémie de la portion du foie concernée qui va s’atrophier (figure 10), soit par un pseudo anévrisme de l’artère hépatique cause possible d’hémobilie. [4]
Figure 10: Cholangio-IRM: Hémi-arbre biliaire droit atrophique, hémi-arbre biliaire gauche hypertrophique et dilaté (sténose de Bismuth IV)
III.
On distingue les plaies concernant le canal cystique et celles impliquant la voie biliaire en la localisant sur l’arbre biliaire, le repère dans ce cas étant la convergence biliaire.
Il faut également distinguer le type de plaie : plaie latérale, section, lacération, perte de substance, brûlure. En conjuguant toutes ces informations, de nombreux auteurs ont proposé des classifications plus ou moins simples et complètes.
La première d’entre elle, décrite par Bismuth (Figure 11) avant l’ère de la chirurgie laparoscopique était une aide au chirurgien dans la reprise chirurgicale et était assez bien corrélée avec l’issue thérapeutique de la lésion [5].
Classifications :
Type I Plaie ou sténose à plus de 2cm de la convergence biliaire pouvant être réparée sans abaisser la convergence biliaire ni ouvrir la voie gauche.
Type II Plaie ou sténose à moins de 2cm de la convergence biliaire dont la réfection chirurgicale nécessiterait l’ouverture de la voie gauche. Dans ces cas,
l’abaissement de la convergence biliaire n’est pas systématique mais pourrait améliorer la qualité de l’anastomose.
Type III Plaie au niveau de la convergence mais ne touchant pas le toit de cette dernière. La reconstruction biliaire nécessite un abaissement de la plaque hilaire et souvent une anastomose avec la voie gauche. Il n’y a pas de nécessité d’ouvrir la voie droite si la communication des canaux est large.
Type IV Plaie de la convergence atteignant le toit. Nécessité d’une double anastomose dans la reconstruction.
Type V Plaie atteignant une branche segmentaire droite ou gauche avec ou sans atteinte de la voie biliaire principale. Cette branche segmentaire devra être incluse dans la reconstruction.
Depuis, de nombreuses classifications ont été proposées parmi lesquelles celle de McMahon et al. Séparant les plaies mineures nécessitant une simple réparation ou un drain en T et les majeures avec section complète de la VBP justifiantune chirurgie plus lourde à type d’hépatico-jéjunostomie [6].
L’une des plus utilisée est la classification de Strasberg (Figure 12) visant à simplifier la classification de Bismuth tout en incluant les différentes plaies biliaires liées à la chirurgie laparoscopique [7].
TYPE A Fuite d’un canal mineur en continuité avec la voie biliaire principale. TYPE B Ligature d’une partie de l’arbre biliaire.
TYPE C Fuite d’un canal non communiquant avec la voie biliaire principale TYPE D Plaie latérale de la voie biliaire extra hépatique
TYPE E Plaie circonférentielle des canaux hépatiques subdivisés en E1 à E5 en reprenant les stades 1 à 5 de Bismuth
Le système de classification de Neuhaus a été introduit pour combler le manque relatif de données concernant la morbidité des lésions des voies biliaires associées à une atteinte de l’artère hépatique droite (tableau 1) [8]
Il s'agit du seul système de classification qui établit une corrélation avec le type de réparation opératoire requis et prédit la récurrence d’une angiocholite basée sur le type de lésion. [9] Malgré la portée élargie du système de classification de Neuhaus, il ne décrit pas l'emplacement d'une lésion par rapport à la confluence biliaire, ce qui est utile à la fois dans la planification opérationnelle et dans la description des blessures.
Tableau I: Classifications de Neuhaus
Type Description Sous-Type Description
Type A Fuite périphérique de la bile (En communication avec la VBP )
A1 A2
Fuite du canal cystique
Fuite de la bile du lit vésiculaire.
Type B Occlusion de la VBP B1
B2
Incomplète Complete Type C lésion latérale de la VBP C1
C2
Petite lésion (< 5 mm) lésion étendue (> 5 mm) Type D transsection de la VBP ( ou
absence de communication du canal hépatique droit avec la VBP )
D1 D2
Sans atteinte structurelle Avec atteinte structurelle.
Type E sténose de la VBP E1 E2 E3 E4 Sténose courte < 5 mm Sténose longue > 5 mm Convergence
Canal hépatique droit / canal segmentaire.
Le Hanovre est le système de classification le plus récemment publié avec le plus haut degré de précision dans la description des lésions [9] (figure13).
Cette classification permet une description plus précise avec inventaire complet des plaies biliaires probables, de donner les détails des lésions vasculaires associées, et permet de guider la décision thérapeutique et clarifier la prise en charge car elle distingue 21 types de lésions et lésions associées, son seul défaut c'est qu'elle est difficilement assimilable. Cette classification était proposée par ses auteurs pour combler les failles des classifications précédentes.
Cependant, ce système n'a pas réussi à prédire la récurrence d’une angiocholite en fonction du schéma des blessures. [10]
Figure 13: Classification de Hannover
Ces classifications sont difficiles à mémoriser et, compte tenu de la complexité des différents types de plaies, forcément incomplètes. L’équipe d’Amsterdam [11] adopte une classification qui a le mérite de la simplicité (Figure14):
Dans notre étude, nous avons utilisé la classification d’Amsterdam recommandé par
l’association européenne pour l’étude du foie (EASL) [12]vu sa simplicité, et son association
directe à une stratégie thérapeutique.
Figure 14: Classification d'Amsterdam
Malheureusement, aucune de ces classifications n’est universellement utilisée et acceptée, chacune d'entre elles possédant ses propres limites.