Validité et généralisation des résultats

Notre étude sur l’évaluation des infrastructures et du personnel de santé présentait quelques limites. Premièrement, le manque de certaines informations lié au fait que notre étude reposait partiellement sur une revue des registres des formations sanitaires. Nous n’avons pas pu obtenir toutes les informations détaillées relatives à nos objectifs. Par exemple, il n’a pas été possible de déterminer avec précision la durée des ruptures en réactifs nécessaires à la réalisation des examens essentiels des différents laboratoires. Deuxièmement, il n’a pas été possible d’établir un lien direct entre les données de PTME et les données postnatales, et nous avons par conséquent supposé que chaque femme enceinte infectée par le VIH donnerait naissance à un enfant, sans prendre en compte les naissances gémellaires et les mort-nés. De plus certains enfants dépistés pour le VIH en 2011, ont eu une mère reçue en consultation prénatale en 2010 d’une part, et d’autre part certaines femmes reçues en consultation prénatale en 2011, ont accouché en 2012, et leurs enfants auraient été dépistés ultérieurement, résultant finalement une sorte de compensation permettant une estimation de la PTME et de la couverture du dépistage pédiatrique précoce. L’idéal aurait été de mener une étude de cohorte, ce qui n’était pas faisable et trop coûteux dans notre contexte. Nous considérons nos approximations comme acceptables pour mesurer la cascade d’accès au dépistage pédiatrique précoce. Troisièmement, la conformité des hôpitaux a été appréciée par rapport aux standards de l’OMS, très appropriés pour les hôpitaux de district (102). Cependant, ces standards n’étaient pas des outils très adéquats pour juger de la conformité des CHU où les standards devraient se situer à un niveau plus élevé.

Dans l’étude sur les connaissances, attitudes et pratiques, on aurait pu considérer un cinquième groupe de parents/tuteurs d’enfants exposés à l’infection par le VIH mais confirmé négatif, dans l’échantillon, pour enrichir notre compréhension des connaissances attitudes et pratiques à Ouagadougou, mais cela n’était pas possible dans le cas de notre schéma d’étude transversale au moment des visites dans les services de soins pédiatriques.

Notre étude sur l’acceptabilité de l’inclusion dans la cohorte MONOD montre que le taux de refus estimé à 12% est assez important. Cependant, il ne porte pas exclusivement sur l’acceptabilité du TAP, mais aussi sur celle d’être inclus dans un projet de recherche, nécessitant dans ce cas le consentement des deux parents ou tuteurs. Ces refus étaient ici les marqueurs d’une crainte de la stigmatisation liée au VIH, plus qu’un refus du TAP.

L’étude sur l’observance et l’efficacité virologique reposait sur la cohorte initiale de l’essai MONOD ANRS 12206 et nous n’avons pas eu une taille suffisante pour obtenir la puissance souhaitée de 80%. Notons toutefois que le recrutement de la cohorte MONOD a été réalisé dans des conditions politiques difficiles ayant nécessité des moyens financiers conséquents et

98 l’implication forte d’une équipe pluridisciplinaire en association avec les différents programmes de lutte contre le VIH. Un effort particulier a été mis sur la qualité du suivi de la cohorte et du recueil pour pallier à la taille limitée de l’échantillon. Ainsi, après 12 mois de suivi, seuls 1% (2) des enfants étaient perdus de vue ou avaient abandonné le suivi, ce qui est considéré comme un suivi de très bonne qualité.

Certaines variables de notre étude avaient un nombre important (>10%) de données manquantes (données sur le dépistage, le statut VIH et le traitement antirétroviral du père) mais concernaient finalement un nombre limité de variables. De plus, nous n’avons pas trouvé de différence entre la proportion de succès virologique chez les sujets qui avaient des données manquantes comparés à ceux qui n’en avaient pas, limitant de ce fait le potentiel biais de sélection induit. Les variables princeps avaient au contraire peu de données manquantes (< 5%), notamment les données immunologiques. Les rares données manquantes enregistrées au niveau de ces variables princeps étaient liées à des problèmes techniques des laboratoires d’analyse. Nous avons alors fait l’hypothèse que ces données étaient manquantes du fait du hasard et nous avons réalisé notre analyse sur les données disponibles.

Compte-tenu de la localisation géographique et de la situation urbaine des centres de prise en charge de l’essai MONOD ANRS 12206, notre population d’étude ne serait pas représentative de tous les enfants infectés par le VIH en Afrique de l’Ouest, notamment de ceux qui résident en milieu rural et qui n’ont pas le même accès au dépistage précoce de l’infection par le VIH, et au traitement antirétroviral. Dans ces populations vivant en milieu rural, le retard de prise en charge serait vraisemblablement encore plus important que dans notre étude.

Nous n’avons pas noté de différence d’observance déclarée entre les enfants en succès à M12 et ceux qui ont présenté un échec. Une des limites importantes est un biais d’information lié au questionnaire sur les prises de traitement manquées des quatre jours précédant la visite. Ce questionnaire devait normalement être administré par les assistantes sociales du projet, pour réduire la survenue de ce biais mais cela ne semble pas avoir été totalement suivi. Cet outil pourrait être à l’origine de biais de désirabilité sociale entrainant ainsi une erreur de classement des enfants. Ce biais aurait pu être minimisé si le questionnaire d’évaluation de l’observance était administré par une personne étrangère au corps médical, ce qui n’aurait peut-être pas été complètement respecté dans la conduite de l’étude. Comme dans une étude conduite en Afrique du Sud (107), nous concluons que cet outil ne serait pas approprié. En confrontant nos données du succès virologique avec l’équipe, il semble que les cas d’échec virologique étaient bien identifiés par l’équipe sur les critères de suivi dans la cohorte. On n’aurait pu également utiliser une deuxième méthode d’évaluation de l’observance en couplant le questionnaire à l’observance des rendez-vous de suivi médical. Cependant, nous n’avons pas pu encore évaluer cette méthode car les données de relances des visites manquées n’étaient pas disponibles dans la base de données au moment de l’analyse. Un autre élément permettant de parfaire l’appréciation de notre outil de mesure de l’observance serait de réaliser une étude des résistances des sujets en échec virologique afin de déceler les résistances transmises par les mères. Les résultats complets de ces tests de résistance sont en attente.

Malgré ces limites, notre travail présente plusieurs points forts. En effet, elle nous a permis de comprendre dans une certaine mesure le diagramme de flux de la cascade PTME et les connaissances, attitudes et pratiques, aux différentes étapes de la cascade pédiatrique de prise en charge de l’infection par le VIH. En outre, nous avons pu apprécier la faisabilité et identifier les facteurs prédictifs du succès virologique à M12. Contrairement à la majorité des

99 études sur l’observance, nous avons étudié l’observance de façon cumulée dans le temps et mesuré son impact sur le succès virologique dans une étude de cohorte prospective multicentrique avec une durée de suivi longue de 12 mois après l’initiation du traitement pédiatrique antirétroviral.