a. Rentabilité des biopsies hépatiques
La rentabilité des biopsies hépatiques dans notre cohorte est bonne puisque seulement 3 d’entre elles (5,5%) n’ont pas été pas contributives. Ce résultat est comparable à celui de l’étude de Carreras et al., où 6% des biopsies n’étaient pas contributives (12) et celle de Oshrine et al. où aucune biopsie n’était pas contributive (309). La rentabilité dans notre étude est néanmoins meilleure que celle des études de Shulman et al. (286), Chahal et al. (312), et Sucak et al. (315), où, respectivement, 11,7%, 21,7% et 8,3% des biopsies n’étaient pas contributives.
Cette différence peut être expliquée par la performance de la technique de biopsie trans- jugulaire qui permet d’obtenir des biopsies de plus grande taille (307). Ainsi, dans notre étude, la longueur moyenne des biopsies était de 19 mm [8 – 30] ce qui est comparable à l’étude de Carreras et al. où la longueur moyenne des biopsies étaient de 23 mm [8 – 46] et à ce qui est décrit dans la littérature concernant la taille des biopsies trans-jugulaires (305). Par ailleurs, le nombre moyen d’espace porte dans notre étude est plus élevé que dans l’étude de Shulman et
al : 9,6 [0 – 20] contre 4,20 [0 – 15] pour les biopsies réalisées par voie trans-jugulaire avec
une aiguille de Cork et 5,2 [0 – 13] pour celles réalisées par voie trans-fémorale avec un forceps de Mansfield (286) – ce qui peut expliquer la plus grande rentabilité histologique constatée dans notre étude.
Par ailleurs, dans notre étude, la mesure du gradient de pression trans-jugulaire a pu être réalisée chez quarante-cinq des quarante-sept patients ayant bénéficié de cette procédure.
b. Modification de la prise en charge après biopsie hépatique
Dans notre étude, 65% des biopsies ont entrainé une modification de la prise en charge thérapeutique. Dans la littérature, ce paramètre est évalué de cette manière dans trois études seulement. Ainsi, dans leur étude, Shulman et al. et Oshrine et al montrent respectivement que 88% et 66% des biopsies réalisées induisent une modification de prise en charge (286,309), tandis que Chahal et al. constatent seulement 37% de prise en charge modifiée par la réalisation de la biopsie hépatique (312).
et dans 43,5% des cas. Cependant, dans notre étude, nous disposons de l’ensemble des hypothèses émises par les cliniciens avant réalisation de la biopsie. Et, nous avons considéré que la biopsie apportait un nouveau diagnostic s’il n’avait pas été émis comme hypothèse pré- biopsie.
Ainsi, la réalisation d’une biopsie hépatique semble modifier fréquemment la prise en charge des patients, notamment en cas de diagnostic difficile.
En outre, l’un des points forts de cette étude est de mettre en évidence la mauvaise corrélation entre les signes cliniques, les anomalies biologiques et radiologiques et les résultats histologiques. Ainsi, les cliniciens avaient évoqué le bon diagnostic dans 65% des cas mais, dans certains cas, ils hésitaient entre deux pathologies dont les traitements peuvent être très différent, comme une hépatite allo-immune et une hépatite virale. Dans notre étude, en effet, ces deux pathologies avaient la même présentation clinico-biologique, avec une cytolyse hépatique sans signe d’hypertension portale ni prise de poids. En outre, trois des patients avec un diagnostic d’hépatite auto-immune avaient une PCR virale sanguine positive, ce qui confirme l’intérêt de la biopsie hépatique lorsque la présentation clinique et les examens biologiques ne permettent pas de conclure à un diagnostic avec certitude.
Par ailleurs, chez les patients avec une GvH chronique extra-hépatique, la biopsie hépatique montrait plus fréquemment une GvH hépatique. Néanmoins, même chez ces patients, un autre diagnostic était mis en évidence dans 36% des cas, ce qui souligne l’importance de la biopsie hépatique dans la prise en charge de ces patients.
c. Résultats histologiques
Toutes les biopsies de cette cohorte ont été relues par deux pathologistes expérimentés de l’hôpital Beaujon et de l’Hôpital Saint-Louis. En outre, tous les diagnostics anatomopathologiques ont été réalisés en utilisant des critères validés dans la littérature (258,264,269–272,287).
La GvH cholestéatique est le diagnostic histologique le plus fréquent dans notre cohorte (30%), suivie par les hépatites allo-immunes (17%) et la stéato-hépatite non alcoolique (9%). Dans la littérature, la GvH cholestéatique est également le diagnostic le plus fréquent (12,286,312,314). Le SOS est moins fréquent dans notre étude que dans les précédentes cohortes de biopsies
21% (286) et 24% (12). Néanmoins, il convient de noter que les patients de ces études ont tous été allogreffés avant 2002 (12,286,312), à un moment où les conditionnements myéloablatifs, facteurs de risque de SOS, étaient plus souvent utilisés.
La surcharge martiale représente 4% des diagnostics principaux dans cette étude et est mise en évidence dans 19% des biopsies (19/54) contre 57% des biopsies dans la série d’Ali et al. (316) et 75% des biopsies dans celle de Suçak et al. (315). Néanmoins, la prévalence de la surcharge martiale hépatique était similaire à celle décrite par Shulman et al. : 19% contre 21,6% (286). Cette différence peut s’expliquer peut-être par des différences de politiques transfusionnelles et d’indication d’allogreffe entre les centres.
Enfin, les hépatites virales sont un diagnostic rare dans cette cohorte (n=2) malgré une PCR virale sanguine positive chez 24 patients au moment de l’apparition des anomalies hépatiques. Cela peut être expliqué par la sensibilité importante des PCR virales. De manière intéressante, un diagnostic d’hépatite viral n’a été porté que chez des patients avec une charge virale supérieure à 5 log/ml.
d. Mesure des pressions trans-hépatiques et diagnostic de syndrome d’obstruction sinusoïdale
Dans notre étude, le gradient de pression trans-hépatique supérieure ou égale à10 mmHg avait une sensibilité pour le diagnostic de SOS égale à 100%, une spécificité de 89%, une valeur prédictive positive de 38%, et une valeur prédictive négative de 100%. Le seuil de 10 mmHg avait été définie dans l’étude de Shulman et al. où il avait une sensibilité de 52%, une spécificité de 91%, une valeur prédictive positive de 86% et une valeur prédictive négative de 67% (286). De manière générale, une élévation du gradient de pression trans-hépatique est constatée en cas de SOS (12,277). Néanmoins, tous les patients pour lequel un SOS a été évoqué n’ont pas eu une mesure de pression trans-hépatique. En outre, comme cette mesure est effectuée lors de la réalisation d’une biopsie par voie trans-veineuse, chez les patients qui ont bénéficié d’une mesure de pression, le résultat de la biopsie hépatique permet un diagnostic de certitude. Dans notre étude, les scores diagnostiques de SOS (Baltimore, Seattle et de l’EMBT) ont une bonne spécificité, allant de 67 à 86%, et une bonne valeur prédictive négative, allant de 97 à 100%, mais ne permettent pas d’en confirmer le diagnostic à cause d’une mauvaise valeur