3 LES INDICATEURS
3.10 Usage de drogues par injection
d’interventions abordables et efficaces dans la plupart de ces pays, la prévention pour ce groupe de personnes a été relativement négligée, surtout pour des raisons politiques.
Les pays refusent de soutenir ouvertement une population dont le comportement à risque est illégal.
Ces dernières années, les promoteurs de la santé publique ont démontré que des interventions efficaces en faveur des personnes s’injectant des drogues (y compris les efforts fournis pour réduire leur nombre) peuvent avoir des retombées positives sur la société entière, tant au niveau de la santé publique qu’au niveau économique.
Les interventions les plus efficaces visent à réduire le partage des aiguilles et du matériel d’injection puisque ce partage favorise grandement la propagation du virus. La stérilisation du matériel d’injection, la réduction de pratiques à haut risque dans la préparation des doses de drogues, ainsi que la promotion des préservatifs, sont d’autres interventions usuelles. Les efforts déployés pour que les consommateurs de drogues par injection y renoncent en faveur d’autres drogues non injectables, peuvent également réduire le risque qu’une personne ne contamine ou ne soit contaminée par le VIH en s’injectant une drogue. Les programmes tentent également de promouvoir des comportements sexuels sans risque parmi les UDI. Ceci pour minimiser le risque de transmission du VIH contracté par injection, à leurs partenaires sexuels ne faisant pas partie de leur groupe d’UDI.
Questions-clés
• Existe-t-il une politique nationale concernant l’utilisation en commun des aiguilles par les consommateurs de drogues injectables?
• Les pratiques d’injection à risque sont-elles fréquentes?
• Les pratiques sans risque sont-elles acquises?
• Le comportement sexuel d’un UDI risque-t-il de propager le VIH à une population plus large?
Défis posés par les mesures
La plus grande difficulté de contrôle et d’évaluation des interventions auprès des personnes s’injectant des drogues est l’accès à ce groupe. L’injection de drogue est souvent illégale et presque toujours stigmatisée, tant et si bien que les groupes de personnes s’injectant des drogues vivent souvent cachés. Il est donc difficile d’établir un cadre d’échantillonnage permettant des enquêtes comportementales et/ou de dépistage qui seraient reproductibles. Si les mesures portent sur les personnes se faisant traiter dans les cliniques de désintoxication, ou encore sur celles arrêtées pour un délit de drogue, les informations obtenues sont forcément biaisées. Elles ne peuvent donc pas renseigner de façon valable sur les comportements ou la contamination au sein du groupe élargi des consommateurs de drogues par injection.
Des techniques de repérage, impliquant des informateurs eux-mêmes consommateurs de drogues par injection, se sont avérées utiles pour l’identification des communautés d’UDI, et pour l’évaluation de leurs besoins de prévention VIH et de services de santé. La prestation de ces services, par des organisations communautaires ou extérieures, constitue un point de départ pour les activités de surveillance et de S&E.
3.10 Usage de drogues par injection
Les indicateurs: Usage de drogues par injection 113
Indicateur principal dans les épidémies peu actives et concentrées à populations significatives ou croissantes d’UDI
Définition
Pourcentage de consommateurs de drogues par injection, actifs aux cours des derniers mois, qui indiquent avoir partagé du matériel d’injection la dernière fois qu’ils se sont piqués.
Outils de mesure
interventions. Dans les pays industrialisés, le partage du matériel d’injection est actuellement peu répandue grâce aux actions préventives qui ont été menées parmi la population d’UDI. Cela n’est pas le cas dans un grand nombre d’autres pays, où la population des consommateurs de drogues par injection est en nombre croissant.Cet indicateur mesure les progrès réalisés dans la réduction de l’utilisation en commun du matériel d’injection, qui est la pratique exposant le plus les UDI au risque d’infection. Il est particulièrement utile pour suivre les tendances dans le temps, pour les programmes qui soutiennent les initiatives d’échange d’aiguilles ou qui essayent de faciliter l’accès à un matériel d’injection sans risque.
Comment le mesurer?
Dans le cadre d’une enquête sur les comportements auprès d’usagers de drogues par injection, les personnes interrogées indiquent
leurs habitudes d’injections. Au numérateur sont comptabilisées les personnes qui déclarent avoir, au cours du mois précédent, partagé les aiguilles, les seringues ou autre matériel d’injection, la dernière fois qu’elles se sont piquées. Le dénominateur comprend toutes les personnes déclarant s’être piquées le mois dernier.
Les pratiques d’injection de drogues varient d’un lieu à l’autre. Afin de saisir le plus large éventail possible d’injections à risque, les questionnaires devraient spécifier tous les types «de matériel» locaux pouvant mener à un échange de fluides biologiques. Autrement dit, les aiguilles et les seringues, mais également tout ustensile qui peut être contaminé, selon les habitudes locales de préparation des drogues.
Points forts et limites
Comme pour tout indicateur mesuré parmi les consommateurs de drogues par injection, la plus grande difficulté est d’avoir accès à ce groupe. L’échantillonnage aléatoire est presque impossible, et celui qui est réalisé par commodité est biaisé de façon imprévisible. Il est de ce fait difficile de déterminer à quel point les personnes interrogées sont représentatives de l’ensemble des usagers de drogues par injection. Les tendances dans le temps seront difficiles à interpréter lorsque la représentativité de l’échantillon varie.
Les enquêtes sont supposées être effectuées auprès de personnes identifiées comme faisant partie de la communauté des consommateurs de drogues par injection. Il est possible qu’à la suite d’interventions relatives au VIH, certaines personnes s’injectant des drogues arrêtent d’en consommer, ou passent à des drogues non injectables. Puisque l’indicateur est conçu pour refléter les changements survenant dans les pratiques d’injections à risques parmi les personnes continuant à s’injecter des drogues, toute personne ayant renoncé à l’injection de drogues ne sera plus comptabilisée dans le dénominateur de l’indicateur.
Certains programmes pédagogiques se sont concentrés sur la stérilisation des aiguilles. Les 114
Indicateur 1
d’usage de drogues par injection Consommateurs de drogues
par injection ayant utilisé le matériel en commun lors
de la dernière injection
consommateurs peuvent continuer à s’injecter des drogues et même à utiliser des aiguilles en commun, à condition de les stériliser après chaque utilisation. Il est cependant difficile d’évaluer la réussite des efforts individuels de stérilisation du matériel. L’expérience dans certains groupes a montré qu’un nettoyage inadéquat est répandu. Tant et si bien que plusieurs programmes ont cessé d’encourager le nettoyage du matériel en tant que méthode de prévention, préférant concentrer les efforts pour mettre fin au partage du matériel d’injection.
Cet indicateur inclut dans son numérateur tous les consommateurs de drogues par injection qui stérilisent leur matériel tout en continuant à partager le matériel d’injection.
Cet indicateur est extrêmement sensible aux changements récents dans les pratiques d’injection, car il se limite aux UDI qui
se sont piqués au cours du mois dernier.
Les pays ayant une politique non cohérente d’encouragement des injections de drogues sans risques, observeront de grandes variations de l’indicateur. Des mesures de répression policières contre les UDI, les revendeurs ou autres services de soutien tels que les centres d’échange d’aiguilles, peuvent mener à des changements désastreux et rapides dans les pratiques d’injection.
L’indicateur ne reflète pas des pratiques d’injection sans risques durables. Il s’intéresse seulement à la dernière injection en date. Cette méthode minimise les écarts dus à l’oubli et s’est avérée très satisfaisante dans d’autres secteurs, comme celui de l’utilisation des préservatifs lors du dernier rapport sexuel. La constance dans le temps des pratiques sans risque sera traitée par l’indicateur suivant.
Les indicateurs: Usage de drogues par injection 115
Indicateur principal pour les épidémies peu actives et concentrées à populations significatives ou croissantes d’UDI
Définition
Le pourcentage de consommateurs de drogues par injection qui déclarent n’avoir jamais partagé le matériel d’injection au cours du mois dernier.
Outils de mesure
ESC FHI (consommateurs de drogues par injection)
Que mesure cet indicateur?
L’utilisation en commun du matériel d’injection par les consommateurs de drogues injectables est un facteur de transmission du VIH. Le risque d’être contaminé par une seule injection à risque est si grand, que les programmes doivent avoir pour objectif, non seulement la réduction de l’utilisation en commun du matériel mais qui plus est, l’abandon de ce comportement.
L’indicateur précédent utilise une méthodologie solide, qui reflètera l’augmentation de la fréquence du comportement d’injection sans risque. Cependant, il ne pourra pas refléter entièrement l’augmentation de l’adoption systématique de ce comportement, ce qui est l’objectif recherché par les programmes
de prévention ciblant les consommateurs de drogues par injection.
Cet indicateur mesure les tendances de l’adoption systématique d’un comportement sans risque parmi les consommateurs qui continuent à s’injecter des drogues.
Comment le mesurer?
Dans le cadre d’une enquête sur les comportements auprès de consommateurs de drogues par injection, les répondants indiquent leurs habitudes d’injections. Ceux qui rapportent avoir utilisé en commun aiguilles, seringues ou autre matériel d’injection au cours du mois dernier, sont exclus du numérateur. Le dénominateur comprend toutes les personnes rapportant s’être piquées le mois dernier.
Comme pour l’indicateur précédent, les questionnaires doivent spécifier tous les types de «matériel» utilisés localement, pouvant mener à un échange de fluides biologiques.
Points forts et limites
Cet indicateur partage les points forts et les limites de l’indicateur 1 d’usage de drogues par injection. Mais, il est probable que les écarts dus à l’oubli seront plus importants. Selon le contexte local, les consommateurs de drogues peuvent se piquer plusieurs fois par jour. Il peut donc être difficile de se souvenir des circonstances de chaque injection individuelle au cours des 30 derniers jours.
Les tendances mesurées par cet indicateur doivent confirmer les changements enregistrés par l’indicateur qui observe seulement les comportements lors de la dernière injection. La différence entre les deux indicateurs peut servir à déceler les points faibles du programme.
116
Indicateur 2
d’usage de drogues par injection Consommateurs de drogues par injection n’ayant jamais partagé le
matériel d’injection
au cours du mois dernier
Indicateur supplémentaire pour les épidémies peu actives et concentrées à populations significatives ou croissantes d’UDI
Définition
Pourcentage de consommateurs de drogues par injection qui déclarent avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel payant ou avec un partenaire régulier ou occasionnel, parmi ceux qui ont eu des rapports sexuels au cours des 12 derniers mois.
Outils de mesure
partenaires qui ne se piquent pas. Etant donné la prévalence généralement élevée du VIH parmi les consommateurs de drogues par injection, leurs partenaires risquent tout particulièrement d’être contaminés lors d’un rapport sexuel, à moins qu’un préservatif ne soit utilisé. C’est ainsi que le virus peut être introduit dans une plus large population, sexuellement active, mais n’étant pas en contact direct avec les consommateurs de drogues par injection.Les interventions au sein des usagers de drogues se concentrent sur les pratiques d’injection sans risque. Mais, plusieurs d’entre elles encouragent aussi activement l’utilisation de préservatifs lors des rapports sexuels des usagers de drogues, en vue de minimiser la propagation du VIH vers le reste de la population. Cet indicateur suit les changements dans l’utilisation des préservatifs par les consommateurs de drogues par injection, pour chaque type de partenaire.
Comment le mesurer?
On distingue trois types de partenaires, pouvant mener à trois sous-indicateurs potentiels.
Dans le cadre d’une enquête auprès des consommateurs de drogues par injection, les personnes sont questionnées sur les rapports sexuels payants au cours des 12 derniers mois.
On leur demande également de préciser, si c’est le partenaire qui a payé ou s’il a été rémunéré, ainsi que la date du rapport sexuel le plus récent avec un client payant. L’indicateur représente le nombre de personnes rapportant avoir utilisé un préservatif lors de leur dernier rapport sexuel en échange de drogue ou d’argent, divisé par le nombre de tous ceux qui ont eu un acte sexuel rémunéré au cours des 12 derniers mois.
Dans le cadre d’une enquête auprès des consommateurs de drogues par injection, les répondants sont interrogés aussi sur leurs rapports sexuels avec des partenaires réguliers et occasionnels, au cours des 12 derniers mois, ainsi que sur l’utilisation éventuelle de préservatifs lors du dernier rapport sexuel avec le plus récent de chaque type de partenaire. Le numérateur est le nombre d’individus rapportant avoir utilisé un préservatif lors du dernier rapport sexuel avec un type de partenaire. Le dénominateur regroupe tous ceux qui ont eu des rapports sexuels avec ce type de partenaire au cours des 12 derniers mois. Il est présenté séparément pour chaque type de partenaire.
Points forts et limites
Pour les raisons mentionnées dans la section relative aux comportements sexuels, une mesure de l’utilisation de préservatifs lors du dernier rapport sexuel, faite sur un échantillon par grappes, donne une image relativement fiable du degré d’utilisation générale des préservatifs.
La principale limite de cette mesure, parmi les consommateurs de drogues par injection, est qu’elle ne fait pas la distinction entre les partenaires qui se piquent et ceux qui ne se piquent pas. Les hommes et les femmes qui s’injectent des drogues risquent plus d’être contaminés par le VIH suite à une injection
préservatifs lors du dernier rapport
sexuel, par type de partenaire
Les indicateurs: Usage de drogues par injection 117
rapport sexuel non-protégé avec d’autres consommateurs de drogues par injection ne représente probablement qu’un faible risque de contamination de plus pour eux. De plus, les couples d’UDI qui se savent tous deux atteints par le VIH seront moins enclins à utiliser un préservatif pour leurs rapports mutuels. Dans ce cas précis, un rapport non-protégé ne constitue pas un risque de contamination. Ce n’est que lorsqu’un consommateur de drogues par injection a un rapport sexuel avec une personne qui ne se pique pas, que le risque de contamination sexuelle est le plus grand.
La distinction entre des partenaires qui se piquent et ceux qui ne se piquent pas, peut cependant ne pas être pratique. Les personnes ne savent pas forcément si leurs partenaires se piquent ou non, notamment parmi les consommateurs de drogues par injection qui pratiquent le commerce du sexe pour se payer de la drogue. Les réponses aux questions sur l’utilisation de préservatifs avec le plus récent partenaire ne se piquant pas, risquent donc d’être les moins fiables.
Cet indicateur fait la distinction entre divers types de partenaires pour les besoins du programme. D’un point de vue épidémiologique, le risque de transmission sexuelle du VIH par un usager de drogues par injection ne dépend pas du type de partenaire. Cependant, ce facteur a des implications considérables pour la propagation future du VIH. Une faible utilisation de préservatifs, lors de rapports sexuels entre usagers de drogues par injection et des partenaires rémunérés dans le but d’acheter de la drogue, est inquiétant d’un point de vue épidémiologique. Une faible utilisation de préservatifs lors de rapports sexuels avec des partenaires réguliers est beaucoup moins risquée, pour la simple raison que le changement de partenaires est plus courant dans le contexte de rapports sexuels rémunérés. Divers types d’actions sont nécessaires en vue de promouvoir efficacement l’utilisation de préservatifs entre différents types de partenaires.
118
Objectifs du programme
Au cours des premières années de l’épidémie, d’importants efforts ont été entrepris en vue de diminuer la transmission du VIH par les transfusions sanguines. Ces efforts se concentraient entre autres, sur la sélection des donneurs de sang, le dépistage des anticorps anti-VIH, la prévention des transfusions qui peuvent être évitées et la mise en place de banques du sang.
Une grande partie de ce travail a été activement soutenu par l’OMS/PMS. Bien que les efforts en vue de garantir un approvisionnement en sang non contaminé par le VIH continuent, certains pays et bailleurs de fonds, en manque de ressources, ont délaissé le domaine de la sécurité transfusionnelle, suite à la dissolution du PMS. Ceci est particulièrement problématique en Afrique subsaharienne, où le risque de transmission du VIH par transfusion est très élevé, du fait d’une forte prévalence du VIH et d’un nombre important de transfusions sanguines. En 1995, l’ONUSIDA estimait qu’en Afrique subsaharienne, un quart des 2,3 millions de dons de sang ne faisait pas l’objet de dépistage du VIH.
En Afrique subsaharienne, une grande proportion des transfusions sanguines réalisées ne sont pas vraiment nécessaires. Pourtant, il existe un réel besoin de transfusion dans cette région à fécondité élevée, où le paludisme et l’anémie sont endémiques. Dans certains hôpitaux, les donneurs ne subissent pas un dépistage systématique du VIH parce qu’ils sont membres de la famille du patient. Là où une politique de dépistage sanguin est en vigueur, elle n’est souvent pas appliquée par manque de réactifs, de personnel ou d’équipement.
Plusieurs pays s’intéressent de nouveau à ce domaine important qui a été récemment négligé. Ils tentent de formuler et d’appliquer des directives sur la sécurité sanguine et transfusionnelle, et attachent une attention
particulière au contrôle de la qualité.
La transfusion de sang contaminé demeure probablement la source la plus importante de contamination par le VIH dans le secteur des soins et de la santé. Mais il existe aussi des risques de contamination sanguine associés à d’autres actes médicaux. Le personnel des services de santé peut être contaminé par le VIH suite à une piqûre d’aiguille, ou à une blessure au cours d’une intervention chirurgicale. Des négligences au niveau des pratiques de soins du personnel médical infecté par le VIH, peuvent également constituer un risque de contamination pour les patients. Par exemple, quand le matériel d’injection ou autre est mal stérilisé, le VIH peut être transmis d’une personne infectée à un patient non infecté au sein du service de santé. Des
«précautions universelles» sont élaborées en vue de minimiser ces incidents. Malheureusement, l’irrégularité dans l’approvisionnement de gants chirurgicaux ou d’aiguilles stériles, du matériel de stérilisation inadéquat et du personnel de santé surchargé de travail incapable de prendre le temps d’effectuer les mesures de sécurité de routine, conduisent souvent au non-respect des précautions élémentaires.
Questions-clés
• Existe-t-il des directives de politique nationale relatives au dépistage des dons de sang?
• Existe-t-il une politique nationale concernant les donneurs volontaires de sang et les banques de sang gratuites?
• Existe-t-il des transfusions sanguines superflues?
• Les donneurs de sang sont-ils dépistés, en vue de minimiser le risque de don de sang contaminé ?
• Pratique-t-on un dépistage correct des réserves de sang?
Défis posés par les mesures
Il existe très peu d’indicateurs systématiques relatifs à la sécurité sanguine et transfusionnelle, que ce soit pour le dépistage des donneurs ou pour la qualité des méthodes de dépistage du VIH. Il existe donc dans ce domaine, un besoin urgent d’indicateurs de prévention standardisés.
Ces indicateurs doivent nécessairement inclure 3.11 Sécurité transfusionnelle
et sanguine
Les indicateurs: Sécurité transfusionnelle et sanguine 119
le taux de dépistage des donneurs et des unités de sang, ainsi que le nombre de transfusions. Il
le taux de dépistage des donneurs et des unités de sang, ainsi que le nombre de transfusions. Il