Hypnotiques et anxiolytiques Thym orégulateurs Antidépresseurs
Psycholeptique
Psycho-analeptique
Tableau 7 : Classification des psychotropes selon Jean Delay et Pierre Denicker en 1957, repris par Yves Pelicier et Jean Thuillier en 1991.
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Le diagramme de Venn de l’ingénieur Derek Snider reprend également ses classifications en apportant une vue d’ensemble des relations entre les substances psychoactives.
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II.3.3.2- Psychotropes : Effets secondaires, contre-indications et principales interactions médicamenteuses
II.3.3.2.a- Les antipsychotiques
Les antipsychotiques (AP, ou neuroleptiques) améliorent les symptômes positifs et déficitaires des schizophrénies, agissent sur les délires structurés des psychoses paranoïaques et sur les
éléments délirants des mélancolies.
Les effets secondaires des AP comprennent :
- une action sur les voies dopaminergiques entrainant des effets anti-hallucinatoires, anti-délirants et sédatifs. Cette action passe par les voies nigro-striées avec risque de syndrome extrapyramidal ainsi que par les voies tubéro-infundibulaires responsables des EI endocriniens : baisse de l’inhibition sur la sécrétion de prolactine (normalement exercé par la dopamine sur l’hypophyse), pouvant conduire à une hyperprolactinémie et à une aménorrhée – galactorrhée chez la femme ou une impuissance chez l’homme.
Les EI neurologiques des AP comprennent : les dystonies, les akathisies, le syndrome parkinsonien et les dyskinésies tardives.
Les dystonies sont des contractions involontaires et douloureuses des muscles antagonistes qui touchent principalement l’extrémité céphalique. Elles surviennent le plus souvent précocement (heures ou jours suivant la 1ère administration). Il peut arriver que ces dystonies engagent le pronostic
vital lorsqu’il s’agit d’un laryngospasme. La crise oculogyre est quant à elle une urgence fonctionnelle car il existe un risque de passage à la chronicité.
Les akathisies sont l’impossibilité de tenir en place avec impatience incoercible des membres inférieurs. Leur apparition est souvent progressive (plusieurs jours ou semaines suivant l’introduction de l’AP).
Le syndrome parkinsonien (ou parkinsonisme) associe tremblements, rigidité musculaire, diminution des mouvements. Son installation est le plus souvent insidieuse (jours à mois suivant le début du traitement) et touche plus facilement les femmes et les sujets âgés.
Les dyskinésies tardives (survenue plusieurs mois voire années après le début d’administration de l’AP) sont des mouvements anormaux athétoïdes ou choréiques touchant souvent la zone buccale mais pouvant s’étendre au tronc et aux membres.
Les AP bloquent aussi les récepteurs :
- adrénergiques : Inhibition des récepteurs alpha-adrénergiques (hypotension orthostatique, effets rythmiques)
- cholinergiques avec pour conséquence :
* une inhibition des récepteurs muscariniques périphériques avec effets atropiniques : xérostomie, constipation, troubles de l’accommodation, rétention urinaire.
* une inhibition des récepteurs muscariniques centraux : troubles de l’attention (amnésie antérograde).
* une inhibition des récepteurs histaminergiques : sédation, augmentation de l’appétit. Les AP de première génération n’agissent que sur les récepteurs dopaminergiques. Un effet antagoniste anti-sérotoninergique additionnel des neuroleptiques de seconde génération (ou
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atypiques) atténuerait l’antagonisme des récepteurs D2 striataux et préviendrait l’apparition d’EI neurologiques.
Le syndrome malin des neuroleptiques est une entité à connaitre car il s’agit d’un des EI les plus dangereux des AP. Ce syndrome est caractérisé par une fièvre, une instabilité hémodynamique, une rigidité extra-pyramidale et un syndrome confusionnel. La mortalité du syndrome malin des
neuroleptiques est estimée à 5% (75).
La clozapine est associée à 2 EI graves : la neutropénie voire l’agranulocytose et la myocardite. La neutropénie a été décrite de manière plus sporadique avec l’utilisation d’autres AP (rispéridone, chlorpromazine, olanzapine), elle concernerait 3% des patients traités par clozapine (76). La myocardite est plus rare (environ 1% des patients) et apparaitrait dans les 2 mois qui suivent l’introduction du traitement (77). La clozapine peut également être associée à une hyper salivation même si d’autres AP peuvent en déclencher. Cette sialorrhée peut se compliquer dans certains cas de pneumopathie d’inhalation (78).
Du fait de leur profil de tolérance neurologiques, les AP atypiques sont dorénavant recommandés en première intention.
Les contres indications absolues des AP comportent le plus souvent : - phéochromocytome (benzamides).
- GAFA et RAU (concernent essentiellement les AP ayant un effet anticholinergique marqué). - antécédent d’agranulocytose toxique (phénothiazines, clozapine) ou de syndrome malin des neuroleptiques.
- porphyrie (phénothiazines).
- allongement de l’espace QT (majorité des antipsychotiques, surtout le sultopride). - bradycardie < 65 bpm et hypokaliémie.
- sevrage à l’alcool, aux barbituriques et aux benzodiazépines (préférer le tiapride). Les interactions médicamenteuses comportent entre autres :
- antiacides per os : baisse de l’absorption.
- inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques augmentant ou diminuant respectivement le catabolisme des AP.
Les règles de prescription : * principales indications :
- psychiatriques : états aigus ou subaigus ou traitement de maintien au long cours des troubles psychotiques ou des troubles de l’humeur.
- somatiques : mouvements anormaux, algies intenses, état confuso-onirique, antiémétique. * choix de la molécule en fonction de la symptomatologie prédominante, quoiqu’aucun traitement n’ai montré sa supériorité
* monothérapie si possible en cas de traitement ambulatoire : choix d’une molécule orale de préférence et pouvant être prescrite ultérieurement sous forme retard
* doses progressivement croissantes
* bilan pré-thérapeutique devant comprendre notamment : la recherche d’une grossesse (pour les femmes en âge de procréer), mesure de la TA et de l’IMC, biologie standard, ECG (qui devra être
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renouvelé après mise sous traitement, après modification thérapeutique qu’il s’agisse d’une augmentation de la posologie ou en cas de co-prescription avec un traitement allongeant le QT). * surveillance de la tolérance : symptomatologie neurologique (syndrome parkinsonien, dyskinésies aigues ou tardives, syndrome hyperkinétique, risque d’épilepsie avec la clozapine), troubles
endocriniens, métaboliques ou cardio-vasculaires, allergiques et toxiques. Recherche d’un syndrome malin des neuroleptiques.
II.3.3.2.b- Les antidépresseurs
Les antidépresseurs regroupent 5 grandes classes : imipraminiques tricycliques ou non, ISRS, IRSN, IMAO, et les autres antidépresseurs (79).
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés aux effets pharmacologiques des différentes classes :
- ils peuvent tous entrainer une levée de l’inhibition suicidaire avec risque de passage à l’acte ou un virage maniaque, en particulier les tricycliques.
- effets anticholinergiques des imipraminiques ou des IMAO : troubles de la vision, xérostomie, constipation, tachycardie, rétention urinaire (effets périphériques), confusion et troubles du sommeil (effets centraux).
- effets antihistaminiques des imipraminiques : somnolence, augmentation de l’appétit
- effets neurologiques des imipraminiques : tremblements, dysarthrie, effets neurovégétatifs (sueurs nocturnes, troubles de la repolarisation ou de la conduction).
- effets sérotoninergiques des ISRS et IRSN : troubles digestifs (nausées, anorexie, diarrhée), tremblements, céphalées, agitation, insomnie, somnolence, vertiges, tremblements.
- effets « quinidine-like » des tricycliques qui abaissent le seuil épileptogène - des troubles sexuels peuvent également survenir avec la majorité des AD (80,81).
On retrouve parmi les contre-indications absolues :
Imipraminiques : GAFA, HBP, infarctus récent, troubles du rythme et insuffisance cardiaque décompensée.
IMAO non sélectifs : Phéochromocytome, HTA, AVC hémorragique suite à une crise hypertensive, polynévrite.
Les interactions médicamenteuses concernent les IMAO avec lesquels il est contre indiqué d’associer un autre antidépresseur du fait d’un risque de syndrome sérotoninergique. Les principales interactions sont décrites dans le tableau ci-dessous (Collège de psychiatrie) :