Como já foi referido, se por um lado os antidepressivos recebe- ram esta denominação por serem destinados ao tratamento de uma situa- ção clínica chamada “depressão”, por outro eles vêm sendo utilizados para tratar outras situações, como dores crônicas, síndrome do cólon irritável, disfunção erétil, transtornos de ansiedade, anorexia nervosa, bulimia, obesidade, fibromialgia, entre outros (AGUIAR, 2004; BAL- DESSARINI, 1996; BALDESSARINI, 2001; BALDESSARINI, 2006). Em relação ao tratamento da “depressão”, poderíamos questionar se esses medicamentos não estariam sendo utilizados além do necessário ou até indevidamente, em função da grande flexibilidade e/ou impreci-
são dos instrumentos que definem o que seria um quadro de depres- são179. Essa flexibilidade/imprecisão em relação ao diagnóstico tem sido questionada por alguns autores (AGUIAR, 2004; CONRAD, 2007; HORTWITZ; WAKEFIELD, 2007; PIGNARRE, 2001; PILGRIM, 2007). Ao analisarem instrumentos como o DSM e escalas de depressão, eles destacam modificações nos critérios para determinar o que seria um quadro depressivo como desordem/doença, permitindo a inclusão de situações em que as reações de tristeza, raiva ou até reações somáticas, antes consideradas “normais”,passam a ser caracterizadas como estados patológicos. Vale lembrar, conforme abordado no capítulo que trata dos quadros de melancolia e depressão antes do século XX, que a classifica- ção dos chamados “distúrbios mentais”, aí incluídos esses em que pre- domina o afeto “depressivo”, permite confusões e ambiguidades não apenas na atualidade, mas também em épocas anteriores.
Essas ambiguidades e imprecisões podem ocorrer pelos seguintes motivos: porque os limites dos quadros depressivos são mal definidos e muitas vezes confusos em relação a quadros que têm sintomas seme- lhantes e estão incluídos em outras categorias; porque os quadros de- pressivos são semelhantes a reações autolimitadas que poderiam ser justificadas como decorrentes de infortúnios da vida e, por essa razão, esperadas nesse contexto; e, finalmente, porque muitas vezes as classifi- cações sofrem influência daqueles que as constroem, sem necessaria- mente refletir a realidade vivenciada por todos os grupos sociais.
Outrofator a ser questionado, e que talvez esteja relacionado ao primeiro, é o papel da indústria de medicamentos promovendo ampla divulgação no meio leigo sobre situações que poderiam melhorar com o uso dos antidepressivos, levando os pacientes a procurarem os médicos em busca de sua prescrição (APPLBAUM, 2006; AZIZE, 2002; CON- RAD, 2007; PILGRIM, 2007; TURNIQUIST, 2002). O marketing direcionado aos médicos é uma estratégia utilizada há tempos para todas as classes de medicamentos, e não apenas para os psicoativos (AN- GELL, 2007; BRODKEY, 2005; CONRAD, 2007; CUNHA, 1981; GIOVANNI, 1980; PIGNARRE, 1999;). Porém, no caso desses últimos é imprescindível para a indústriaque o profissional médico seja aborda-
179 Depressão (WHO, 2008): “Depressão é uma desordem mental comum que se apresenta com
humor deprimido, perda de interesse ou prazer, sentimentos de culpa ou baixa autoestima, sono ou apetite alterados, baixa de energia e dificuldade de concentração. Esses problemas podem se tornar crônicos ou recorrentes e levar a prejuízos substanciais na capacidade individual de autocuidado de suas responsabilidades diárias. Em sua pior forma, a depressão pode levar ao suicídio, uma fatalidade trágica associada a cerca de 850 mil vidas ao ano [...] A depressão ocorre em pessoas de todos os gêneros, idades e culturas”.
do, pois essas drogas só poderão ser utilizadas sob prescrição médica. Essa é uma situação diferente do caso dos anti-inflamatórios não este- roidais (AINE), como o Vioxx®, que em países como o Brasil não pre- cisam de receita médica e acabam por gerar grandes lucros às empresas porque a população pratica amplamente a automedicação com esse tipo de medicamento180.
Apesar de o médico ser imprescindível para a prescrição, a divul- gação diretamente aos consumidores pode contribuir para a ampliação do uso desses medicamentos. A indústria divulga sinais e sintomas de alguns quadros considerados como doenças, e os pacientes, ao conhecê- los, podem identificar alguns deles em si mesmos, solicitando que sejam tratados/medicados com essas drogas. Por serem sintomas que também ocorrem em situações em que seria “normal” ou esperado apresentá-los (tristeza, medo, raiva, irritabilidade, entre outros), pode haver uma su- pervalorização dos mesmos, induzindo, inadvertidamente, a prescrição médica em nome da “melhora da qualidade de vida” (AGUIAR, 2004; AZIZE, 2002; CONRAD, 2007).
Um terceiro questionamento sobre a opção pelo uso dos antide- pressivos, seria em relação à finalidade do uso dessas drogas. Ainda que nos detivéssemos apenas às indicações baseadas em critérios técnico- científicos, estas estariam sendo utilizadas para “tratar” e “curar” doen- ças ou apenas como um grande medicamento sintomático? Deixando-se de lado a abordagem de outros fatores – sociais, psicológicos, econômi- cos – que podem estar influenciando o desencadeamento de quadros que atualmente são considerados tratáveis com estes medicamentos. Moncri- eff e Cohen (2006) sugerem inclusive, em relação à abordagem da de- pressão, que se modifique o nome “antidepressivos” para outro, pois, apesar de sabidamente modificarem o humor dos indivíduos que utili- zam estas drogas, não se pode afirmar que sejam “anti” depressão, já que não “curam” a depressão.
Esses autores fazem um paralelo com as alterações provocadas pelo álcool no sistema nervoso central. Pessoas tímidas e que ficam ansiosas em alguns ambientes sociais, ao utilizarem bebidas alcoólicas tendem a ficar mais extrovertidas e menos inibidas sob seu efeito. Isso não quer dizer que elas se tornem menos tímidas em geral, a não ser que
180 Atualmente, no Brasil, o Vioxx® necessita de receita médica em virtude dos efeitos colate-
rais que justificariam sua retirada do mercado, mas, por terem indicação para algumas situa- ções clínicas ainda são prescritos. No entanto, a classe de medicamentos antiinflamatórios habitualmente é de venda livre e quando foram lançados esses medicamentos (Vioxx® e semelhantes), eles não necessitavam de prescrição médica , podendo ser comprados em qual- quer farmácia pelos consumidores.
repitam o uso do álcool. Ou seja, o álcool não é uma droga que cura a timidez, mas uma droga que altera a percepção do indivíduo e modifica seu humor e comportamento. Por isso os autores propõem que a visão atual sobre depressão seja modificada: do atual “modelo centrado na doença” para um “modelo centrado na droga”.
Segundo eles, no “modelo centrado na doença”, os pressupostos são: (1) as drogas antidepressivas corrigem um estado anormal do cére- bro; (2) os efeitos terapêuticos são derivados da patologia presumida da doença; (3) os efeitos são diferentes em pacientes e voluntários; (4) o paradigma que direciona essa visão é o da insulina utilizada para o paci- ente diabético. Já no “modelo centrado na droga”, os pressupostos seri- am: (1) as drogas criam um estado cerebral anormal; (2) os efeitos tera- pêuticos são casuais e dependem do contexto; (3) os efeitos da droga não diferem entre pacientes e voluntários; (4) o paradigma que direciona essa visão é o do álcool para a ansiedade social (MONCRIEFF; CO- HEN, 2006).
Se existe a pretensão de correlacionar a falta de serotonina e no- radrenalina com a causa dos sintomas depressivos (além de outros como a ansiedade) há que se ter cuidado ao afirmar que a falta dessas substân- cias causa esses sintomas apenas porque eles aumentam a disponibilida- de dessas substâncias pelo uso de drogas que provocam esse efeito. Quando se fala em determinar fatores causais, uma ambição na área médica que vem sendo perseguida no intuito de evitar doenças ou poder intervir sobre elas, existe um longo caminho a ser percorrido (FA- GOUT-LARGEAULT, 2006), nem sempre um caminho fácil e linear. Sobre os medicamentos antidepressivos, sabemos que eles atuam sobre neurotransmissores e seu uso diminui sintomas encontrados em quadros caracterizados como ansiedade e depressão, mas não é possível afirmar que o défict de serotonina ou noradrenalina, por exemplo, sejam a causa desse quadro clínico.
Uma hipótese que poderia ser levantada é a de que esse déficit se- ria o resultado final de uma cadeia de eventos que começou por outra causa que não apenas uma determinação biológica do indivíduo. Com isso não se está descartando que algumas pessoas com sintomas físicos decorrentes de um sofrimento psíquico ou estresse biológico intensos possam se beneficiar dessas drogas. O que se pretende questionar é a redução do quadro de sofrimento (tanto físico quanto psíquico) à altera- ção do neurotransmissor, independentemente da situação em que este indivíduo se encontra. (CAPONI, 2009).
O universo que inclui outros fatores que interferem no processo saúde-doença de cada um e de determinado grupo social tem sido negli-
genciado pela biomedicina, incluindo aqui os recursos utilizados para intervir nesse processo. O itinerário terapêutico de cada indivíduo, a forma como o medicamento é utilizado e transita em conjunto com ou- tras terapias são reduzidos a coadjuvantes, priorizando a intervenção no corpo biológico através de uma molécula específica: no caso aqui abor- dado, o medicamento antidepressivo. Na busca de recursos, não apenas medicamentosos, que redimensionem o momento de vida daquele indi- víduo em relação ao contexto social em que ele vive, e que, muitas ve- zes, está diretamente relacionado ao aparecimento da doença, (MALUF, 2007; QUINTANA, 1999), é possível que o corpo biológico também se “rearranje”, modificando suas substâncias endógenas (GREENFIELD, 1985) e restabelecendo o estado de saúde.
Talvez a grande diferença da biomedicina moderna quando com- parada a outras abordagens terapêuticas tradicionais seja o fato de que estas últimas visam restabelecer a saúde, curar a doença e proporcionar alívio ao sofrimento, mas sempre respeitando características inerentes à condição de ser humano. Nascimento, reprodução, vida, adoecimento e morte são vivenciados de acordo com o contexto sociocultural em que o indivíduo está inserido (BUCHILLET, 1991; LANGDON, 2003; S- CHEPER-HUGUES; LOCK, 1990). Buchillet afirma, baseando-se em diversos estudos antropológicos, que:
nas sociedades não ocidentais, a aparição da do- ença, assim como o advento de um infortúnio, in- dividual ou coletivo, que não constituem categori- as separadas do ponto de vista da causalidade, inscreve-se num dispositivo de explicação que remete ao conjunto das representações do homem, de suas atividades em sociedade e do seu meio na- tural. [...] Toda interpretação da doença é, assim, imediatamente inscrita na totalidade do seu qua- dro sociocultural de referência (BUCHILLET, 1991 p.25).
As intervenções para modificar situações de doença/infortúnio nas medicinas tradicionais181 habitualmente utilizam plantas medicinais, rituais, mudanças na alimentação, mudanças na rotina do indivíduo, entre outros procedimentos. Ao final, esse conjunto de medidas levaria a uma mudança na fisiologia do organismo e haveria um restabelecimento
181 Segundo a OMS, Medicina Tradicional é “A soma de conhecimentos teóricos e práticos,
explicáveis ou não, utilizados para diagnóstico, prevenção e supressão de transtornos físicos, mentais ou sociais, baseados exclusivamente na experiência e observação, e transmitidos verbalmente ou por escrito de uma geração a outra. Pode-se considerar também um conjunto sólido de prática médica e experiência ancestral” (OMS, 1978, p.8).
da saúde, fazendo um caminho na direção contrária, porém seguindo a mesma lógica do aparecimento do distúrbio: a partir da interação de fatores sociais, ambientais e biológicos, o organismo redimensiona suas funções, o que no processo de tratamento significa a volta ao “estado de saúde”. Langdon (2003) lembra que:
Ultimamente há uma tendência, não só na antro- pologia, mas também nas ciências médicas, de re- conhecer que a divisão cartesiana entre corpo e mente não é um modelo satisfatório para entender os processos psicofisiológicos de saúde e doença. As representações simbólicas não só expressam o mundo, mas, através da experiência vivida, elas são incorporadas ou internalizadas a tal ponto de influenciarem os processos corporais. (LANG- DON, 2003, p. 101)
Em outros contextos de tratamento da saúde e em alguns segmen- tos das ciências biomédicas, admite-se e valoriza-se a importância do contexto sociocultural no processo de adoecimento e de restabelecimen- to da saúde. Leva-se em conta o papel social do indivíduo e do terapeu- ta, e as regras sociais do grupo não só são respeitadas como moldam as condutas terapêuticas. Pelo contrário, o medicamento moderno, privile- giado na abordagem biomédica, pretende atuar de forma objetiva e pon- tual, com sua molécula agindo diretamente em determinado receptor biológico em qualquer indivíduo, não importando o contexto ou a etapa de vida, com a proposta de alterar suas reações, como as emoções ou o humor, de uma forma definitiva. E ainda mais: embora não se afirme isso, essa ação deve ser sem efeitos colaterais, já que o grande avanço das pesquisas em relação aos medicamentos tem sido a busca de uma droga que atue cada vez mais sem os efeitos secundários indesejados que habitualmente um medicamento produz.
A ampliação do uso dos antidepressivos ISRS parece ter ocorrido basicamente pela possível ausência de efeitos colaterais prometida pelos laboratórios que desenvolvem essas drogas. Pelo menos se pensarmos em um prazo mais curto, esses novos antidepressivos não apresentam os inconvenientes dos mais antigos. São uma espécie de “pílula mágica” que poderia substituir todos os outros tipos de intervenções, quer sejam práticas anteriormente aceitas pela biomedicina, como algumas psicote- rapias, ou outras abordagens terapêuticas.
Será que é possível produzir um medicamento sem efeitos colate- rais e que modifique quaisquer situações que nos incomodem? Essa parece ser a promessa da técnica e da ciência dos medicamentos, e pode estar servindo de motivação para o uso tão amplo destes. Surge então
outro questionamento: quais as implicações éticas do uso de substâncias agindo no sistema nervoso central quando não conhecemos suas ações por períodos mais longos? Se olharmos para trás poderemos constatar que a falta de precaução e o controle insuficiente sobre as empresas farmacêuticas e o uso de medicamentos já resultaram em danos para a saúde. Como exemplos recentes, podemos citar o clássico caso da tali- domida182 e o dos anti-inflamatórios não-esteroidais (AINE), quer sejam os mais antigos, levando a internações por lesões no trato gastrointesti- nal, ou os mais novos, como o Vioxx® e outros dessa classe terapêuti- ca, que vieram para contornar o efeito indesejado e levaram a outro mais grave, o surgimento de problemas cardiovasculares183.
No caso dos medicamentos psicoativos, podemos citar os benzo- diazepínicos, que, a partir da década de 1960 e até pouco tempo atrás, eram a grande “arma” contra a ansiedade. Devido à sua ampla prescri- ção, têm deixado inúmeros dependentes químicos, pois, passado o “pe- ríodo indicado” pela prescrição médica, muitos pacientes não conse- guem, ou não querem, deixar de utilizar esses ansiolíticos, e retornam periodicamente aos consultórios para uma nova receita “controlada”. Embora continuem sendo utilizados para tratar a ansiedade, o fato de sabidamente causarem dependência tem restringido seu uso no meio médico, ou pelo menos limitado um pouco mais a sua prescrição. Esse é um fato amplamente reconhecido em termos de saúde pública. Existem
182 A talidomida é um medicamento com atividade tranquilizante que foi utilizado para tratar
náuseas do início da gravidez nas décadas de 1950 e 1960, provocando inúmeros casos de abortos/natimortos e cerca de 12 mil casos de crianças com deformidades. A principal caracte- rística dessas deformidades é o encurtamento dos membros superiores e inferiores (focomega- lia) (GEREZ, 1993). É um defeito relativamente raro e que aumentou dramaticamente em um curto período de tempo. A relação da deformidade congênita com o uso da droga foi descoberta com a realização de estudos epidemiológicos retrospectivos (SPIELBERG; NIES, 1996).
183
Um dos principais efeitos colaterais dos anti-inflamatórios é causar desequilíbrio no pH gástrico, levando ao desenvolvimento de gastrites e úlceras gástricas, responsáveis inclusive por internações hospitalares. Na década de 1990, foram desenvolvidos anti-inflamatórios sem esse efeito colateral, agindo em outra etapa da cadeia do processo inflamatório, porém apare- ceu um efeito mais grave, relacionado ao uso crônico de alguns deles: aumento do risco de morte por problemas cardiovasculares. O Vioxx® foi o primeiro destes medicamentos a ser denunciado e retirado do mercado em 2004 (DAGOGNET; PIGNARRE, 2005). Em 2005 surgiu a denúncia de que, em 2001, o órgão governamental nos Estados Unidos, responsável pelo controle de medicamentos, o Food and Drug Administration (FDA), já havia solicitado uma posição do laboratório sobre a possível relação do medicamento com problemas cardio- vasculares. Ainda assim, esse medicamento rendeu à empresa cerca de 2,5 bilhões de dólares em 2003 e foi consumido por cerca de 84 milhões de pessoas no mundo desce o seu lançamen- to (AUDET & PARTNERS, 2007; CBS NEWS, 2004). A partir desse fato, outros medica- mentos dessa classe vêm sendo retirados do mercado em vários países, até os dias atuais.
grupos de autoajuda para dependentes de benzodiazepínicos que, mesmo sob orientação médica, não conseguem deixar de utilizar essas drogas.
Sobre os benzodiazepínicos, que são prescritos no Brasil em re- ceituário controlado de cor azul, Silveira (2000) lembra no capítulo “Acalmando médicos e pacientes: a receita azul” de seu livro que trata da doença de “nervos184”, que “sua descoberta trouxe benefícios indiscu- tíveis para pacientes e facilidades para os médicos, porém provocaram uma iatrogenia específica, desencadeada, principalmente, pelo mau uso desse recurso terapêutico” (p.75). Essa autora lembra ainda um comen- tário, frequente em serviços de pronto atendimento, que ironiza o uso desses medicamentos que “fazem dormir”: “o paciente ganhou uma receita de calmantes para que o médico pudesse dormir” (p.82).
Atualmente, uma das muitas indicações dos ISRS é para casos de distúrbio de ansiedade, com o argumento de que não causam dependên- cia com o uso crônico, ao contrário dos benzodiazepínicos, que sabida- mente levam à dependência farmacológica. Embora não se tenha relatos de dependência química com o uso crônico de antidepressivos, outros efeitos indesejáveis têm sido pontuados. A questão do risco de suicídio aumentado no início do tratamento com algumas dessas drogas foi le- vantada há alguns anos a partir da avaliação de alguns estudos publica- dos e de outros não publicados (FDA, 2004, 2007; NIMH, 2008). Embo- ra existam controvérsias sobre esse aspecto (BIRMAHER; BRENT, 2005; BRIDGE et al., 2007; KURIAN et al., 2007; MAIA; ROHDE, 2007; SAFER, 2006; SCAHILL, 2005) e não exista ainda uma palavra final sobre a indicação dessas drogas para crianças e adolescentes, elas continuam sendo utilizadas. Nos últimos cinco anos, órgãos reguladores como o Food and Drug Administration (FDA) (FDA, 2004; 2007), nos Estados Unidos e o Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) (MHRA, 2003), no Reino Unido, têm alertado os usu- ários e monitorado relatos sobre efeitos adversos, exigindo das indús- trias farmacêuticas que constem na bula destes medicamentos advertên- cias sobre os possíveis efeitos colaterais185.
Poderíamos questionar se, da mesma forma que ocorreu, e ainda ocorre, com os benzodiazepínicos, os medicamentos antidepressivos não estariam sendo prescritos muitas vezes para “acalmar o médico”, que tem a função social de intervir sobre o sofrimento e não se vê apto a
184
O nervo cala, o nervo fala: a linguagem da doença (SILVEIRA, 2000), onde analisa a doença de “nervos” a partir de pesquisa com mulheres no interior da Ilha de Santa Catarina.
185 Atualmente vários medicamentos antidepressivos têm na sua bula, no item “efeitos colate-
abordar outros aspectos da vida do doente relacionados à sua dor física ou psíquica que não seja o biológico. Ou ainda, se não estaríamos “a- calmando” a dor resultante da exposição do indivíduo a conflitos soci- ais, que se tornam mais facilmente contornados com medicamentos do que com questionamentos sobre determinadas situações de vida que estão gerando o sofrimento físico e psíquico.
Poderíamos pensar também que essa dificuldade em lidar com os outros fatores, além do biológico, que contribuem para o aparecimento dos sintomas hoje tratados com os antidepressivos, esteja sendo explo- rada pela indústria farmacêutica que, para vender seu produto, “vende” também a ideia de que esses medicamentos “consertam defeitos inatos”, prometendo a “cura” dos distúrbios pretensamente gerados a partir des- ses “defeitos”.
Essas são algumas considerações sobre o uso ampliado dessas drogas chamadas “antidepressivos”, e, ao que parece, um uso também abusivo. Como a questão do uso abusivo está relacionada à medicaliza- ção de situações de vida, como apontam Illich e Conrad, faço considera- ções sobre essa situação a partir desses autores a seguir. A medicaliza- ção pode ser definida como um processo em que problemas que faziam parte de outros âmbitos da vida se tornam problemas médicos e devem ser abordados pela medicina ou profissões relacionadas à área da saúde. Illich, na década de 1970, escreveu sobre a questão da industrialização e da medicina provocando iatrogenias em nome de intervenções para res-