Tumeurs stromales [160]:

La résection chirurgicale complète en monobloc de la tumeur (résection R0) est le seul traitement potentiellement curatif des tumeurs stromales digestives. Il est essentiel d’éviter une perforation per-opératoire qui entraine une dissémination péritonéale et une survie similaire a celle des patients ayant eu une exérèse incomplète dans certaines études.

GIST resécable non métastatique, résection R0

Chirurgie d'exérèse (niveau de la recommandation: grade A)

GIST resécable non métastatique, résection R1 ou R2

Discuter une reprise chirurgicale. Lorsque la séreuse est envahie (GIST de grande taille) ou qu’il y a eu une effraction tumorale, le pronostic est surtout lié a l’essaimage péritonéal et non plus à la tranche de section viscérale et une reprise d’exérèse n’est donc pas utile. En revanche, la reprise se discute lorsque les tranches de section sont positives et que le patient est potentiellement curable par la chirurgie (séreuse non envahie, pas d’effraction tumorale et lésion de risque faible ou intermédiaire de malignité, car dans le cas contraire le risque est surtout métastatique). L’importance du geste chirurgical et le risque de séquelles associées sont aussi des éléments dont il faut tenir compte

 Si une reprise n’est pas possible, que la résection est R2 (macroscopiquement incomplète) il faut discuter un traitement par imatinib et une reprise chirurgicale dans un deuxième temps.

 _{Imatinib en adjuvant postopératoire pendant 3 ans si GIST risque élevé ou au moins 1 an} si risque intermédiaire de récidive en cas de résection R1.

 _{Imatinib en postopératoire sans limitation de durée si résection R2 et pas de reprise} chirurgicale possible.

GIST de réséctabilité douteuse ou chirurgie mutilante (œsophage ou rectum en particulier)

Discuter un traitement néo-adjuvant par imatinib 400 mg/j en vérifiant qu’il n’y a pas de résistance primaire a l’imatinib.

Résection chirurgicale secondaire dans un centre spécialisé a discuter au maximum de la réponse objective après 6 à 12 mois d’imatinib.

Imatinib en adjuvant post  -opératoire si GIST risque élevé ou intermédiaire de récidive. GIST non respectable, non métastatique

Résection chirurgicale secondaire dans un centre spécialisé  à discuter au maximum de la réponse objective après 6 à 12 mois d’imatinib.

GIST métastatique

3.3. Lymphomes[83]:

3.3.1. Lymphomes B gastriques

a. Lymphomes de la zone marginale du MALT

(À petites cellules B dits de faible malignité) Eradication de H. pylori : en principe réservée aux lymphomes de statut H. pylori positif (histologie et/ou sérologie positive), mais conseillée même si le statut H. pylori est négatif (Park,2010, Raderer, 2006) : la trithérapie ≪ classique ≫ (IPP X2 + amoxicilline 1gX2 + clarithromycine500mgX2 ) ne doit plus être utilisée en traitement empirique (sans l’antibiogramme) compte tenu du taux de résistance important a la clarithromycine qui conduit à l’échec du traitement.

Les traitements qui devraient être actuellement conseillés sont : la thérapie séquentielle (IPP x 2+ amoxicilline 1g x 2 pendant 5 jours, puis IPPx2 + metronidazole 500mg x 2 + clarithromycine500 mg x2 pendant les 5 jours suivants) (recommandations sous presse) , voire la quadruple thérapie contenant du bismuth (IPP x 2 + PYLERA ®) pendant 10 jours.

b-Lymphomes diffus à grandes cellules B Chimiothérapie R-CHOP associant le rituximab au CHOP (Doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednisone).

Eradication de H. pylori systématique en vue de traiter l’éventuelle prolifération à petite cellules de type MALT associée.

Il a été démontré dans les lymphomes ganglionnaires (mais jamais dans des études de lymphomes gastriques seuls), que l’association du rituximab a la chimiothérapie (protocole ≪ RCHOP≫) entraine une survie supérieure comparée au CHOP seul.

b. Lymphomes B intestinaux Lymphomes diffus a grandes cellules B

Les plus fréquents, ils sont traités par chimiothérapie associée au rituximab, comme les lymphomes à grandes cellules B d’autres localisations. Le schéma et la durée du traitement dépendent de l’analyse pronostique initiale.

La chirurgie est parfois nécessaire dans un but diagnostique ou en cas de complication inaugurale. Elle est alors suivie d’une chimiothérapie adjuvante (4 cures de R- CHOP).

Lymphomes du manteau

Il s’agit du type histologique le plus fréquent des polyposes lymphomateuses intestinales. Ces lymphomes sont souvent disséminés avec atteinte multifocale de plusieurs segments du tube digestif. Des localisations ganglionnaires, médullaire voire sanguine sont fréquentes. Ils sont caractérisés par une chimiorésistance relative et une évolution péjorative après chimiothérapie à doses conventionnelles.

Lymphomes folliculaires

Parce qu’ils sont mieux identifies, les lymphomes folliculaires (petites cellules B) primitifs du tube digestif ne sont pas aussi rares qu’on le pensait. Ils sont généralement intestinaux, et de découverte fortuite. Il s’agit de formes tantôt localisées (duodénales par exemple), tantôt plus disséminées dans le tube digestif avec parfois endoscopiquement une polypose lymphomateuse

L’abstention thérapeutique initiale est justifiée dans les formes asymptomatiques de faible masse tumorale, a l’instar des formes ganglionnaires des lymphomes folliculaires, quel que soit l’âge du patient.

Lorsqu’un traitement est nécessaire (formes symptomatiques et/ou forte masse tumorale), le traitement de référence repose sur l’association d’une chimiothérapie par CVP ou

CHOP associée au rituximab avec un traitement d’entretien par rituximab de 375mg/m2 tous les 2 mois durant 2 ans (forme la plus utilise de ce traitement d’entretien).

Ces lymphomes sont observes chez les enfants et les adultes jeunes ; les présentations digestives notamment iléo-caecales ne sont pas rares.

La chimiothérapie première en service d’hématologie spécialisé est une urgence thérapeutique (Patte, 2007)

Les chimiothérapies intensives incluant un traitement intrathecal prophylactique, et adaptées aux facteurs pronostiques initiaux entrainent un taux de guérison élevé. Elles comprennent une anthracycline, du cyclophosphamide, du methotrexate à fortes doses et de la cytarabine.

Pas d’indication de chirurgie, sauf pour une intervention en urgence en cas de complication.

3.3.2. Lymphomes T

Les lymphomes digestifs T sont rares, représentant moins de 1% des LNH

4. SURVIELLANCE :

Après chirurgie curative, dans deux grandes séries le site de récidive après résection RO était locorégional dans 20 des cas, péritonéal dans 34 des cas, à distance dans 26 des cas et multiple dans 20 des cas. En analyse multivariée les deux facteurs de risque principaux sont l'envahissement ganglionnaire et l'atteinte de la séreuse. La littérature ne permet pas de préconiser la surveillance par marqueurs tumoraux mais il faut noter qu'aucune étude de puissance suffisante ne s'est intéressée à l'influence de cette surveillance sur la survie. Peu de travaux ont été publiés sur la surveillance clinique, biologique et radiologique des patients traités pour un cancer de l'estomac. Aucune étude n'a démontré l'impact sur la survie d'un protocole de surveillance (études non randomisées). Inversement aucune étude n'a démontré l'inefficacité de la surveillance. Ne doivent être surveillés que les malades qui sont supposés pouvoir supporter un traitement efficace de la récidive (chirurgie, radiothérapie et/ ou chimiothérapie).