Adicionalmente podem ser realizados estudos analíticos complementares, que não são necessários para estabelecer o diagnóstico de LLC-B, mas podem ajudar a avaliar o prognóstico ou a carga tumoral. Estes estudos adicionais incluem os estudos histológicos, a avaliação da existência ou não de mutação dos genes IgVH, da expressão de ZAP (zeta
associated protein)-70 e de CD38, bem como a avaliação de marcadores séricos e estudos
da medula óssea.
6.4.1. Estudos histológicos
Na figura 8, apresenta-se uma imagem de um corte histológico, obtido por biópsia de gânglios linfáticos de um doente; é possível observar a proliferação difusa de pequenas células linfoides, com áreas pálidas ocasionais, correspondentes a centros de proliferação. Na zona mais ampliada da imagem é possível observar um paraimunoblasto (célula grande com nucléolos proeminentes) dentro de 1 centro de proliferação (ponta de seta) [19].
A confirmação histológica por biópsia dos gânglios linfáticos não é necessária quando o diagnóstico é confirmado por citometria de fluxo do SP; é indicada apenas em caso de suspeita de transformação para linfoma, mais agressivo (síndrome de Richter).
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6.4.2. Mutações dos genes IgVH e expressão de ZAP-70 e de CD38
As células leucémicas expressam imunoglobulina que pode ou não ter sofrido mutações somáticas nos genes da região variável da cadeia pesada da imunoglobulina (genes IgVH). Em doentes com células leucémicas com regiões IgVH não mutadas, a resposta clínica é inferior à dos doentes com células leucémicas com regiões IgVH mutadas [32]. O gene VH3-21 é um marcador de prognóstico desfavorável, independente da mutação ou não mutação do gene IgVH [43].
A proteína ZAP-70 é uma tirosina cinase expressa nos linfócitos T (necessária para o recetor das células T) e células NK, mas ausente nos linfócitos B [44].
A expressão de ZAP-70 e/ou de CD38 nas células leucémicas parece correlacionar- se com a expressão de genes IgVH não mutados, prevendo um fraco prognóstico. No entanto, a associação entre a expressão de ZAP-70 ou de CD38 com a expressão de genes
IgVH não mutados ainda não está completamente estabelecida. Ainda existem dúvidas se
a expressão nas células leucémicas de genes IgVH não mutados ou de ZAP-70 tem valor preditivo na resposta ao tratamento ou na sobrevivência global. São necessários mais ensaios clínicos para padronizar a avaliação destes parâmetros e para determinar se são importantes para a gestão de doentes com LLC-B [32].
Figura 8. Amostra de uma biópsia de gânglios linfáticos de um individuo com leucemia linfocítica
crónica (LLC)-B. (coloração de hematoxilina-eosina; ampliação original 100x; área destacada ampliação 400x) [19].
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6.4.3. Marcadores Séricos
Os marcadores séricos como o CD23 solúvel (sCD23), a timidina cinase (TK) e a β2-microglobulina (β2M) parecem ter valor prognóstico e de progressão da doença [32].
O sCD23 é um marcador de superfície presente nas células da LLC-B. Uma concentração sérica elevada de sCD23 sugere um mau prognóstico, pois está associada a infiltração leucémica difusa da MO, diminuição do tempo de duplicação de linfócitos (TDL) no SP, e uma rápida progressão da doença [45].
A TK é uma enzima envolvida nas vias de síntese de DNA, cuja concentração sérica se correlaciona com a massa tumoral e com a atividade proliferativa das células leucémicas, constituindo um marcador de progressão da doença [46].
A β2M é um marcador serológico que se correlaciona com a carga tumoral e o estadio da doença; uma concentração elevada de β2M está associada a uma menor sobrevida [47].
6.4.4. Exame de medula óssea
Na LLC-B mais de 30% das células nucleadas no aspirado medular são de origem linfoide. Embora o tipo de infiltração medular (difusa versus não difusa) reflita a carga tumoral e forneça alguma informação prognóstica, dados recentes sugerem que o valor prognóstico da biópsia da MO (Figura 9) pode ser superado por avaliação de novos marcadores de prognóstico [48].
O aspirado e a biópsia da MO não são necessários para o diagnóstico de LLC-B. No entanto, podem ajudar a avaliar os fatores que contribuem para as citopenias (anemia, trombocitopenia), que podem, ou não, estar diretamente relacionadas com a infiltração medular pelas células leucémicas. Recomenda-se, portanto, a sua avaliação em doentes com citopenias, para auxiliar na diferenciação de citopenias autoimunes, das citopenias causadas pela substituição de células normais da MO por células leucémicas.
A avaliação da MO deve ser realizada antes do início da terapia, especialmente em caso de terapia mielossupressora, e repetida no caso de citopenias persistentes após o tratamento, para avaliar se a citopenia se deve à doença ou ao tratamento [32]. O estudo da MO é recomendado em ensaios clínicos para confirmar a remissão completa, mas na prática é opcional e depende da decisão do médico [18].
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Os testes realizados no momento do diagnóstico da LLC-B são mostrados na tabela 6 [18,19] e os achados mais relevantes, na tabela 7.
Tabela 6. Testes para estabelecer o diagnóstico de leucemia linfocítica crónica (LLC)-B.
Teste Indicações
Hemograma completo Sempre
Imunofenotipagem de linfócitos do
SP Sempre
Avaliação de MO (aspirado e biópsia)
Não é necessário para diagnóstico. Recomendado apenas para diferenciar a citopenia autoimune da citopenia que resulta da substituição do padrão celular normal da medula óssea pelas células leucémicas
Biópsia dos gânglios linfáticos
Não é necessário para diagnóstico. Recomendado apenas em casos de suspeita de transformação de Richter
Avaliação citogenética
Apenas em casos de problemas de diagnóstico, por exemplo, na translocação t(11:14) que é típica do linfoma de células do manto
MO, medula óssea; SP, sangue periférico; t, translocação.
(Adaptado [18])
Figura 9. Biópsia de medula óssea de um doente com leucemia linfocítica crónica (LLC)-B em que
se observa envolvimento difuso da medula óssea, tipicamente associado a LLC-B em estadio avançado (ampliação original 100x). Adaptado [36].
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Tabela 7. Achados clínicos mais relevantes na leucemia linfocítica crónica (LLC)-B. Achados clínicos hematológicos
Leucocitose com linfocitose persistente inexplicável e sem infeção associada.
Achados clínicos no estudo da medula
≥ 30% de células nucleadas, de linhagem linfoide, no aspirado medular.
Achados clínicos na imunofenotipagem
Existência de um imunofenótipo específico: CD19+; sIg fraco; CD5+; CD23+; CD79b-; FMC7-; CD103-.
Achados clínicos da citogenética
Alteração cromossómica mais comum del(13q); também podem observar-se outras alterações - trissomia 12, del(11q), del(6q) e del(17p).