De tous les traitements de la maladie rénale chronique au stade V, la transplantation rénale est indiscutablement celui qui apporte au patient non seulement une meilleure qualité de vie mais aussi une prolongation de survie. En France, plus de 3000 transplantations rénales sont réalisées chaque année et plus de 33 000 patients vivent avec un greffon fonctionnel.
Des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes du rejet et de la tolérance, dans le développement de nouveaux traitements immunosuppresseurs ainsi que dans la prévention de certains de leurs effets secondaires. Les principales difficultés demeurent la pénurie d’organes au regard du nombre de patients en attente d’une
a) Historique de la transplantation rénale
L’activité médicale de transplantation rénale (TR) est née dans les années 1950, par des premières tentatives réussies. Dans les décennies qui suivirent, la mise en place de programmes de greffe a permis de l’ériger comme traitement reconnu des patients souffrant d’insuffisance rénale terminale (IRT). Sa dimension épidémiologique et de santé publique est plus récente 5. Elle s’est imposée du fait de l’explosion à la fin du XXe siècle de l’épidémie de maladie rénale chronique 6 et de l’opportunité donnée en France d’offrir à tous les malades une possibilité de traitement de remplacement rénal, par dialyse ou TR.
Plusieurs facteurs ont concouru pour renforcer l’attractivité de la greffe par rapport aux méthodes de dialyse :
l’amélioration spectaculaire de la qualité de vie produite par la TR, qui demeure la principale motivation des patients pour envisager une greffe;
L’amélioration des résultats de la TR. Longtemps, la crainte des risques de l’intervention, des complications et de l’échec a été, tant pour les patients que pour les médecins, un frein à l’inscription. À partir des années 1990, grâce notamment à la mise au point de traitements efficaces et bien tolérés, les résultats se sont très sensiblement améliorés, avec des taux de réussite atteignant 95 % dans la première année. Bien que le pronostic à long terme demeure obéré par le phénomène de la néphropathie chronique du transplant 6, les études concordent pour démontrer que la TR augmente l’espérance de vie des malades en IRT, quels que soient l’âge, la comorbidité du receveur et la qualité du greffon 7-10. Ce fait est lié en grande partie à la réduction du risque cardiovasculaire, majeur en dialyse, et qui s’estompe dès les premiers mois de la greffe après normalisation de la fonction rénale 11.
• l’économie de santé induite, constamment démontrée par les études médico-économiques menées notamment par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). En France, le coût annuel moyen de la dialyse est évalué en 2007 (source : données CNAMTS) à 89 000 € par an et par patient traité par hémodialyse, et 64 000 € pour les patients traités par dialyse péritonéale. Le coût de la TR s’approche de celui de
l’hémodialyse la première année (85 000 €), mais est bien moindre les années suivantes (20 000 €). Face à l’accroissement du nombre de candidats à la greffe s’inscrivant sur la liste nationale d’attente, l’augmentation de l’activité de TR est loin de répondre aux besoins. En effet, le nombre de greffons disponibles, qu’ils soient prélevés chez des donneurs décédés ou vivants, est limité, ce qui engendre une situation de pénurie, des durées d’attente prolongées et des inégalités d’accès à la greffe. L’offre de TR en France, pourtant l’une des mieux étoffées et structurées dans le monde, est ainsi précarisée par sa dépendance directe de l’épidémiologie du prélèvement d’organes.
Ces aspects de santé publique de la greffe sont une des raisons expliquant la mise en place, en France comme dans la plupart des pays, d’agences nationales de transplantation.
Les missions de l’Agence de la biomédecine couvrent toutes les thérapeutiques utilisant les produits du corps humain ; elle assure le recueil et l’évaluation des données de la TR et de l’IRT, elle est chargée d’évaluer les activités de greffe et leurs résultats, et elle intervient dans l’organisation et la coordination de la planification territoriale des équipes de greffe.
Ces fonctions lui confèrent un rôle central dans le système de santé publique qui surveille, organise et régule les thérapeutiques coûteuses et sophistiquées de l’IRT.
b) Indications et principes généraux de la transplantation rénale
Une transplantation rénale peut être envisagée chez tout patient insuffisant rénal chronique, qu’il soit déjà en dialyse ou que celle-ci soit imminente (greffe préemptive), à condition qu’il en exprime la volonté, que les risques encourus n’excèdent pas les bénéfices escomptés et qu’il n’existe pas de contre-indications. L’âge limite a pu être régulièrement reculé au cours de la dernière décennie et certains patients de 80 ans ou plus ont pu être transplantés avec succès. L’âge en soi n’est donc plus un critère pertinent. La seule contre-indication absolue reste l’existence d’un cancer métastasé. Les contre-indications temporaires sont les infections tant qu’elles ne sont pas parfaitement guéries et les antécédents de cancer, le délai d’attente étant fonction du type de cancer. L’existence d’une sérologie VIH positive, à condition que la charge virale soit nulle, n’est plus une contre-indication car les résultats observés, en particulier en France, sont excellents. Il reste néanmoins quelques contre-indications relatives dont le cumul peut aboutir à une contre-indication absolue ou à une mauvaise indication : insuffisance cardiaque sévère, coronaropathie non stabilisée, maladie psychiatrique en évolution, etc. Il s’agit alors de peser le pour et le contre, ce qui est parfois difficile. Enfin, des doutes concernant l’observance d’un patient peuvent constituer sinon une contre-indication du moins une indication à attendre et à observer 12,13.
c) Survie des greffons
La comparaison des courbes de survie des greffons montre une amélioration significative de la survie à 1 an des greffons selon les dates de transplantation: 1986-1990, 1991-1995, 1996-2000, 2001-2005 et 2006-2008 avec des survies à 1 an de 83,6%, 86,3%, 91,0%, 92,2% et 92,6%, et des survies à 5 ans de 68,2%, 74,6%, 80,5%, 80,7% et 79,3%, respectivement. On observe cependant pour la cohorte 2009-2011une légère diminution de la survie à 1 an avec un taux égal à 91,5% 4.
Pour la cohorte 1993-2011, le taux de survie à 10 ans est significativement meilleur pour les greffes à partir de donneur vivant (78,2 % contre 62,3% avec donneur décédé). Elle est en
revanche significativement diminuée chez les receveurs hyperimmunisés, pour les retransplantations et lorsque les greffons proviennent de donneurs à critères élargis. Enfin, la survie du greffon est moins bonne chez les receveurs de plus de 60 ans.
La non fonction primaire du greffon et le retard de fonction du greffon, tous deux facteurs de risque pour la durée de survie du greffon, et rares chez les receveurs de greffons de donneurs optimaux, augmentent chez les receveurs de greffons de donneurs à critères élargis et de donneurs décédés après arrêt cardiaque. La non fonction primaire est observée pour 1,8% des greffes à partir de donneurs vivants, 2,4% des greffes à partir de donneurs standards, 4,8% des greffes à partir de donneurs à critères élargis et 8,1% des greffes à partir de donneurs décédés après arrêt cardiaque. Le taux de reprise retardée de fonction est pour ces mêmes catégories respectivement de 9,2%, 24,6%, 33,2% et 78,7%.
Le débit de filtration glomérulaire à 1 an, estimé par MDRD (Schwartz en pédiatrie) est supérieur à 60 ml/min chez 43,7% des receveurs de greffons issus de donneurs vivants, 43,4% des receveurs de greffons issus de donneurs standards, 12,6% des receveurs de greffons issus de donneurs à critères élargis et 21,0% des receveurs de greffons issus de donneurs décédés après arrêt cardiaque. Le résumé des données de survies issues du rapport de l’agence de la biomédecine est présenté dans les Figure 1 à 3 ci après.
Figure 1 : Survie globale du greffon (1993 – 2011)
Figure 2 : Survie du greffon rénal selon la période de greffe
Figure 3 : Survie du greffon rénal selon l’immunisation du receveur (2009 – 2011)
4) Grandes problématiques de la greffe du 21è siècle : comment améliorer