3.2 Issues
3.2.4 Transmission précoce et transfert en réhabilitation
En analyse multivariée, une transmission précoce de même que le changement de superviseur, l’implication d’un stagiaire ou le sexe du patient ne sont pas associés à un transfert en réhabilitation alors que le fait d’être âgé de plus de 85 ans (OR=4.6, IC95% 3.8 - 5.5, p<0.001) ou d’avoir plus de 5 comorbidités (OR=2.0, IC95% 1.5 - 2.5, p<0.001) l’est (Table 3.9, p. 33). Il existe une association inverse (en faveur d’un retour à domicile) pour les patients vivant en couple (OR=0.7, IC95% 0.6 - 0.8, p<0.001) et les patients séjournant en division privée (OR=0.5, IC95% 0.4 - 0.6, p<0.001).
24
Tableau 3.1: Caractéristiques des patients*
En couple 5438 (45.8) 3440 (46.7) 1998 (44.4)
Séparé 2258 (19.0) 1416 (19.2) 842 (18.7)
Hospitalisation division privée - no (%) 2078 (17.5) 1239 (16.8) 839 (18.6) 0.012 Précédente hospitalisation - no (%) 7108 (59.9) 4430 (60.2) 2678 (59.5) 0.456
Comorbidités - no (%) 0.304
Soins intensifs 775 (6.5) 443 (6.0) 332 (7.4)
Soins intermédiaires 235 (2.0) 115 (1.6) 120 (2.7)
Autre spécialités 255 (2.2) 170 (2.3) 85 (1.9)
Divers 481 (4.1) 388 (5.3) 93 (2.1)
Creat. umol/l) 123.8 +/- 131.5 123.6 +/- 129.4 124.2 +/- 134.5 0.792
BMR - no (%)** 1988 (16.8) 1210 (16.4) 778 (17.3) 0.232
Changement de superviseur - no (%) 4497 (37.9) 1750 (23.8) 2747 (61.0) <0.001 Admission par stagiaire - no (%) 3090 (26.0) 2515 (34.2) 575 (12.8) <0.001 Admission jour férié - no (%) 2861 (24.1) 182 (2.5) 2679 (59.5) <0.001
*Valeurs +/- représentent moyenne +/- déviation standard. De plus, la somme des pourcentages peut différer de 100 suite à des arrondis.
**Abréviations utilisées : TAS = tension artérielle systolique ; TAD = tension artérielle diastolique ; FC = fréquence cardiaque ; SpO2 = saturation en oxygène ; FR : fréquence respiratoire ; T = teméprature ; Na+ = Sodium ; Alb =Albumine ; Créat. = Créatinine ; BMR = Bactéries multi-résistantes
Tableau 3.2: Issues primaire et secondaires*
Variables Tous Groupe contrôle Transmission
précoce Valeur P (n = 11’869) (n = 7’365) (n = 4’504)
Durée de séjour - jours 10.1 +/- 6.3 10.0 +/- 6.2 10.3 +/- 6.4 0.023
Examens réalisés - unité 18.9 +/- 15.5 18.8 +/- 15.4 19.1 +/- 15.7 0.233 Examens biologiques 17.0 +/- 13.9 16.8 +/- 13.8 17.3 +/- 14.1 0.098 Examens radiologiques 1.9 +/- 2.7 2.0 +/- 2.7 1.9 +/- 2.6 0.088
Complication majeure - no (%) 736 (6.2) 415 (5.6) 321 (7.1) 0.001
Soins intermédiaires 226 (1.9) 118 (1.6) 108 (2.4)
Soins intensifs 213 (1.8) 123 (1.7) 90 (2.0)
Décédé 297 (2.5) 174 (2.4) 123 (2.7)
Transfert en réhabilitation - no (%)** 2645 (25.2) 1609 (24.5) 1036 (26.3) 0.047
*Valeurs +/- représentent moyenne +/- déviation standard. De plus, la somme des pourcentages peut différer de 100 suite à des arrondis.
**Pourcentage parmi les 10’509 patients sortants, sans complication majeure, avec une destination connue. Sont donc exclus les patients ayant été transférés aux soins intermédiaires ou aux soins intensifs, les patients décédés ou ceux dont la destination à la sortie n’était pas connue.
26
Tableau 3.3: Durée de séjour
Régression linéaire n = 11’869
Analyse univariée Analyse multivariée
Effet (%)* IC95% P Effet (%)* IC95% P
Transmission précoce 2.5 0.3 - 4.7 0.023 6.4 3.5 - 9.5 <0.001
Changement de superviseur 11.1 8.8 - 13.5 <0.001 18.0 14.8 - 21.3 <0.001
Implication stagiaire 1.2 -1.2 - 3.6 0.335 2.1 -0.1 - 4.3 0.068
Sexe (féminin) 0.8 -1.2 - 2.9 0.424 2.0 -0.0 - 4.0 0.049
Age
18-54 Ref. Ref.
55-64 13.3 9.8 - 17.6 <0.001 6.5 3.2 - 10.0 <0.001
65-74 23.1 19.4 - 27.0 <0.001 10.8 7.6 - 14.0 <0.001
75-84 26.6 22.9 - 30.5 <0.001 12.1 9.0 - 15.3 <0.001
85+ 25.2 20.9 - 29.7 <0.001 10.2 6.7 - 13.9 <0.001
Hospitalisation division privée 11.1 8.1 - 14.1 <0.001 15.3 12.4 - 18.2 <0.001
Porteur BMR 14.2 11.1- 17.4 <0.001 7.6 4.8 - 10.3 <0.001
Précédente hospitalisation 6.1 3.9 - 8.4 <0.001 0.9 -1.0 - 2.9 0.340 Transfert en réhabilitation 47.6 44.2 - 51.2 <0.001 35.5 32.4 - 38.7 <0.001
Durée de séjour NA NA NA NA NA NA
*Interprétation : Un pourcentage de X% correspond à un changement de X% de la durée de séjour par rapport à la catégorie de référence (variable binaire ou ordinale) ou par augmentation d’une unité (variable continue). En cas de pourcentage négatif, il s’agit d’une diminution. Dans cet exemple, cela signifie que la durée de séjour en univariée est en moyenne 2.5% plus longue dans le groupe transmission précoce que dans le groupe sans transmission.
Tableau3.4:Duréedeséjourselonjourd’admission Régressionlinéairemultivariée ToutesadmissionsAdmissionsjourouvrableAdmissionsjourférié (n=11’869)(n=9’008)(n=2’861) Effet(%)* IC95%PEffet(%)* IC95%PEffet(%)* IC95%P Transmissionprécoce6.43.5-9.5<0.00110.87.0-14.8<0.001-1.0-13.1-12.80.880 Changementdesuperviseur18.014.8-21.3<0.00119.416.0-22.8<0.001-1.5-15.7-15.10.847 Implicationstagiaire2.1-0.1-4.30.0683.20.8-5.70.008-8.0-13.4--2.30.006 Sexe(féminin)2.0-0.0-4.00.0491.4-0.8-3.60.2274.10.0-8.30.049 Age 18-54Ref.Ref.Ref. 55-646.53.2-10.0<0.0017.53.6-11.4<0.0013.2-3.7-10.60.375 65-7410.87.6-14.0<0.00112.79.1-16.4<0.0015.2-1.1-12.00.107 75-8412.19.0-15.3<0.00112.79.1-16.3<0.00111.45.0-18.1<0.001 85+10.26.7-13.9<0.00111.37.1-15.6<0.0018.81.9-16.20.011 Comorbidités 0Ref.Ref.Ref. 1-21.1-3.4-5.70.6420.4-4.7-5.80.8771.3-7.0-10.40.759 3-418.613.4-24.0<0.00118,212.2-24.6<0.00116.87.2-27.1<0.001 >546.540.1-53.3<0.00143.335.79-51.0<0.00151.639.1-65.3<0.001 Encouple0.1-1.8-2.10.893-0.1-2.3-2.20.9641.0-3.0-5.10.642 Hospitalisationdivisionprivée15.312.4-18.2<0.00111.18.0-14.3<0.00127.120.3-34.2<0.001 PorteurBMR7.64.8-10.3<0.0017.34.2-10.5<0.0019.23.7-15.00.001 Précédentehospitalisation0.9-1.0-2.90.3400.2-2.0-2.40.8802.6-1.3-6.80.196 Transfertenréhabilitation35.532.4-38.7<0.00135.231.6-38.9<0.00136.430.2-42.9<0.001 DuréedeséjourNANANANANANANANANA *Interprétation:UnpourcentagedeX%correspondàunchangementdeX%deladuréedeséjourparrapportàlacatégoriederéférence(variablebinaireou ordinale)ouparaugmentationd’uneunité(variablecontinue).Encasdepourcentagenégatif,ils’agitd’unediminution.Danscetexemple,celasignifiequeladurée deséjourestenmoyenne6.4%pluslonguedanslegroupetransmissionprécocequedanslegroupesanstransmission.
28
Tableau 3.5: Utilisation de ressources Régression linéaire
n = 11’836
Analyse univariée Analyse multivariée
Effet (%)* IC95% P Effet (%)* IC95% P
Transmission précoce 3.0 0.0 - 6.0 0.048 -0.2 -3.2 - 2.9 0.921
Changement de superviseur 14.4 11.1 - 17.7 <0.001 2.4 -0.7 - 5.5 0.135
Implication stagiaire 3.1 -0.1 - 6.5 0.060 2.1 -0.3 - 4.6 0.088
Sexe (féminin) -5.5 -8.2 - -2.8 <0.001 -3.2 -5.2 - -1.1 0.002
5+ 218.0 204.6 - 232.2 <0.001 50.0 42.7 - 57.7 <0.001
En couple 5.0 2.0 - 8.0 0.001 4.2 2.0 - 6.4 <0.001
Hospitalisation division privée -2.7 -6.3 - 1.0 0.145 -13.4 -15.8 - -11.0 <0.001
Porteur BMR 23.3 18.7 - 28.0 <0.001 5.5 2.6 - 8.5 <0.001
Précédente hospitalisation 2.9 -0.1 - 5.9 0.054 -2.8 -4.8 - -0.7 0.009 Transfert en réhabilitation 40.6 36.0 - 45.4 <0.001 -2.0 -4.5 - 0.5 0.121
Durée de séjour 8.6 8.4 - 8.8 <0.001 8.0 7.8 - 8.2 <0.001
*Interprétation : Un pourcentage de X% correspond à un changement de X% de la durée de séjour par rapport à la catégorie de référence (variable binaire ou ordinale) ou par augmentation d’une unité (variable continue). En cas de pourcentage négatif, il s’agit d’une diminution. Dans cet exemple, cela signifie que les patients du groupe transmission précoce ont 3.1% d’examens en plus que dans le groupe contrôle.
Tableau 3.6: Survenue d’une complication majeure Régression logistique
N=11’869
Analyse univariée Analyse multivariée
OR IC95% P OR IC95% P
Transmission précoce 1.3 1.1 - 1.5 0.001 1.3 1.1 - 1.7 0.012
Changement de superviseur 1.3 1.1 - 1.6 <0.001 1.5 1.2 - 1.8 0.001
Implication stagiaire 0.8 0.6 - 0.9 0.006 0.8 0.7 - 1.0 0.055
Sexe (féminin) 0.8 0.7 - 1.0 0.014 0.9 0.8 - 1.1 0.461
Age
18-54 Ref. Ref.
55-64 1.6 1.2 - 2.1 0.001 1.3 1.0 - 1.8 0.046
65-74 1.8 1.4 - 2.3 <0.001 1.4 1.1 - 1.8 0.013
75-84 1.7 1.3 - 2.1 <0.001 1.3 1.0 - 1.7 0.023
85+ 1.8 1.4 - 2.4 <0.001 1.6 1.2 - 2.1 0.001
Comorbidités
0 Ref. Ref.
1-2 1.2 0.7 - 2.2 0.449 1.2 0.7 - 2.2 0.449
3-4 2.1 1.2 - 3.7 0.006 2.1 1.2 - 3.7 0.008
5+ 5.5 3.2 - 9.4 <0.001 5.6 3.3 - 9.7 <0.001
En couple 1.2 1.0 - 1.4 0.041 1.1 1.0 - 1.3 0.176
Hospitalisation division privée 1.3 1.1 - 1.6 0.002 1.5 1.2 - 1.8 <0.001
Porteur BMR 1.9 1.6 - 2.3 <0.001 1.7 1.4 - 2.0 <0.001
Précédente hospitalisation 1.4 1.2 - 1.6 <0.001 1.2 1.0 - 1.4 0.049
Transfert en réhabilitation NA NA NA NA NA NA
Durée de séjour 1.01 1.00 - 1.02 0.043 0.97 0.96 - 0.99 <0.001
Goodness-of-fit (Pearson) : p=0.887
30
Tableau3.7:Survenued’unecomplicationmajeureselonjourd’admission Régressionlogistiquemultivariée ToutesadmissionsAdmissionsjourouvrableAdmissionsjourférié (n=11’869)(n=9’008)(n=2’861) ORIC95%PORIC95%PORIC95%P Transmissionprécoce1.31.1-1.70.0121.51.1-2.00.0040.70.3-1.90.520 Changementdesuperviseur1.51.2-1.80.0011.51.2-1.80.0011.10.4-3.60.824 Implicationstagiaire0.80.7-1.00.0550.90.7-1.00.1240.60.4-1.10.124 Sexe(féminin)0.90.8-1.10.4610.90.7-1.00.1191.20.9-1.70.176 Age 18-54Ref.Ref.Ref. 55-641.31.0-1.80.0461.30.9-1.80.1311.50.8-2.70.196 65-741.41.1-1.80.0131.41.0-1.80.0421.50.9-2.60.110 75-841.31.0-1.70.0231.41.1-1.90.0151.10.7-1.90.647 85+1.61.2-2.10.0011.71.2-2.30.0021.40.8-2.50.216 Comorbidités 0Ref.Ref.Ref. 1-21.20.7-2.20.4491.00.5-1.80.9142.30.7-7.60.170 3-42.11.2-3.70.0081.91.0-3.60.0402.60.8-8.60.112 >55.63.3-9.7<0.0014.92.7-9.1<0.0017.52.3-24.20.001 Encouple1.11.0-1.30.1761.21.0-1.40.0750.90.7-1.30.669 Hospitalisationdivisionprivée1.51.2-1.8<0.0011.31.1-1.70.0121.91.3-2.80.001 PorteurBMR1.71.4-2.0<0.0011.91.6-2.4<0.0011.00.7-1.50.846 Précédentehospitalisation1.21.0-1.40.0491.21.0-1.50.0581.10.8-1.50.608 TransfertenréhabilitationNANANANANANANANANA Duréedeséjour0.970.96-0.99<0.0010.970.95-0.98<0.0010.990.96-1.010.336 Goodness-of-fit(Pearson):p=0.887Goodness-of-fit(Pearson):p=0.732Goodness-of-fit(Pearson):p=0.691
Tableau 3.8: Survenue d’une complication majeure selon spécialité
Transmission précoce 1.3 1.1 - 1.7 0.012 1.3 1.0 - 1.7 0.026
Changement de superviseur 1.5 1.2 - 1.8 0.001 1.5 1.2 - 1.9 0.001
Implication stagiaire 0.8 0.7 - 1.0 0.055 0.8 0.7 - 1.0 0.043
Sexe (féminin) 0.9 0.8 - 1.1 0.461 0.9 0.8 - 1.1 0.544
Hospitalisation division privée 1.5 1.2 - 1.8 <0.001 1.2 0.9 - 1.5 0.134
Porteur BMR 1.7 1.4 - 2.0 <0.001 1.7 1.4 - 2.1 <0.001
Précédente hospitalisation 1.2 1.0 - 1.4 0.049 1.1 0.9 - 1.3 0.303
Transfert en réhabilitation NA NA NA NA NA NA
Durée de séjour 0.97 0.96 - 0.99 <0.001 0.97 0.96 - 0.98 <0.001
Goodness-of-fit (Pearson) : p=0.887 Goodness-of-fit (Pearson) : p=0.816
A noter que sur les 559 patients d’onco-hématologie, seuls 59 ont subi une complication majeure, chiffre insuffisant pour effectuer la régression logistique avec autant de variables, expliquant son absence dans ce tableau.
32
Tableau 3.9: Transfert en réhabilitation Régression logistique
n = 10’509
Analyse univariée Analyse multivariée
OR IC95% P OR IC95% P
Transmission précoce 1.1 1.0 - 1.2 0.047 0.9 0.8 - 1.0 0.076
Changement de superviseur 1.3 1.2 - 1.4 <0.001 1.0 0.9 - 1.2 0.681
Implication stagiaire 1.0 0.9 - 1.2 0.389 1.0 0.9 - 1.1 0.909
Sexe (féminin) 1.2 1.1 - 1.3 <0.001 1.1 1.0 - 1.2 0.279
Age
18-54 Ref. Ref.
55-64 2.0 1.7 - 2.4 <0.001 1.8 1.5 - 2.2 <0.001
65-74 2.7 2.3 - 3.1 <0.001 2.3 1.9 - 2.8 <0.001
75-84 4.0 3.4 - 4.7 <0.001 3.5 3.0 - 4.1 <0.001
85+ 5.1 4.3 - 6.1 <0.001 4.6 3.8 - 5.5 <0.001
Comorbidités
0 Ref. Ref.
1-2 0.8 0.6 - 1.0 0.019 0.8 0.6 - 1.0 0.033
3-4 1.4 1.1 - 1.8 0.003 1.2 0.9 - 1.5 0.187
5+ 3.0 2.4 - 3.8 <0.001 2.0 1.5 - 2.5 <0.001
En couple 0.7 0.6 - 0.7 <0.001 0.7 0.6 - 0.8 <0.001
Hospitalisation division privée 0.6 0.5 - 0.7 <0.001 0.5 0.4 - 0.6 <0.001
Porteur BMR 1.5 1.3 - 1.6 <0.001 1.0 0.9 - 1.2 0.478
Précédente hospitalisation 1.5 1.3 - 1.6 <0.001 1.3 1.2 - 1.4 <0.001
Transfert en réhabilitation NA NA NA NA NA NA
Durée de séjour 1.1 1.1 - 1.1 <0.001 1.1 1.1 - 1.1 <0.001
Goodness-of-fit (Pearson) : p=0.999
4 Discussion
4.1 Interprétation des résultats
Notre étude démontre que, dans un service de médecine interne générale, les transmissions entre médecins qui ont lieu moins de 72 heures après l’admission d’un patient rallongent la durée moyenne de séjour et augmentent la survenue de complications telles que le transfert aux soins intermédiaires ou aux soins intensifs et le décès. Elles n’affectent cependant pas l’utilisation des ressources ou le transfert en réhabilitation.
4.1.1 Transmission précoce
Dans notre étude, quatre patients sur 10 ont eu une transmission précoce, ce qui est un taux plus important que celui que nous avions initialement estimé (25%) et est supérieur à ce que l’on peut trouver dans la littérature (11% à 35%)[12, 33]. Ce taux élevé peut s’expliquer par la loi suisse sur le travail limitant le travail des médecins à 50 heures hebdomadaires (versus 80 heures aux USA) impliquant de facto plus de médecins (et donc plus de transmissions) dans la prise en charge des patients. Il s’explique aussi par le fait que 25% des patients inclus dans notre étude ont été hospitalisés dans le service un jour férié ou un week-end et que la majorité d’entre eux (94%) ont eu une transmission précoce, les admissions des patients étant faites ces jours-là par une équipe de garde dédiée à cette tâche et non par l’équipe médicale régulière en charge de l’unité dans laquelle le patient a été admis.
On retrouve aussi comme différence, un taux élevé de patients venant du domicile dans le groupe contrôle. Il s’agit dans la quasi-totalité de patients hospitalisés de manière élective (pour la réalisation d’un geste, un bilan ou un traitement particulier), et pour des questions d’organisation ces entrées ont très souvent lieu en début de semaine, diminuant fortement le risque d’une transmission précoce.
4.1.2 Transmission précoce et durée de séjour
Notre étude met en évidence une durée de séjour différente à celle attendue (10.1 jours versus 8 jours). La méthode de l’étude a exclu les patients ayant eu une durée de séjour inférieure à 72 heures, ce qui a faussé la moyenne vers le haut, la durée de séjour moyenne réelle dans notre service durant cette période ayant été de 8.2 jours. De plus, elle n’inclut que le séjour au SMIG et non le séjour hospitalier complet, dont la durée moyenne pour les patients de notre étude était de 12.4 jours.
Les transmissions précoces sont associées à une augmentation de la durée moyenne de séjour et cette associa-tion est encore plus forte lors du changement du médecin superviseur en charge des patients. Ces données semblent confirmer notre hypothèse qui est celle que les médecins (superviseurs ou internes), qui n’ont pas réalisé l’admission du patient, prennent un certain temps pour connaître ce dernier dans sa globalité, et s’approprier son suivi. Ceci peut entraîner des délais dans les prises de décisions médicales concernant les objectifs de prise en charge du patient, l’orientation du patient et augmenter la durée de séjour.
Le transfert en réhabilitation est associé avec une augmentation de 35% de la durée moyenne de séjour.
Elfeky et al. ont démontré une durée de séjour deux fois plus longue chez les patients finalement transférés en réhabilitation que chez ceux rentrant à domicile[45]. L’explication réside dans le manque de disponibilité de places dans une structure d’aval, chez des patients qui ne nécessitent plus de soins aigus. Il est donc essentiel d’anticiper ces transferts dès que possible et d’augmenter les capacités d’accueil dans ces structures d’aval.