Transfusion de PSL et pratiques transfusionnelles

Notre étude a abordé la question des pratiques transfusionnelles. L’esprit de ce volet était d’amorcer ce que pourrait être un audit des prescriptions de PSL dans le service des MDS, avec pour objectif l’identification d’axes de travail pertinents et une amélioration des pratiques.

Pour cela, nous avons tout d’abord recueilli le taux d’hémoglobine avant

transfusion de CE sur une période de 14 jours consécutifs. Les recommandations

nationales proposent un seuil d’hémoglobine de 8 g/dL pour les patients d’Oncohématologie. Ce seuil peut être augmenté en cas de mauvaise tolérance de l’anémie ou de pathologie cardiovasculaire associée, sans dépasser 10 g/dL (20).

Le taux d’hémoglobine moyen avant transfusion de CE était de 7,6 g/dL dans notre étude. Ce chiffre est proche de résultats publiés dans la littérature pour des centres utilisant des recommandations transfusionnelles similaires aux nôtres (6,12,21). Par ailleurs, plus de 60% des transfusions de CE dans le service des MDS étaient réalisées pour un taux d’hémoglobine pré-transfusionnel strictement inférieure à 8 g/dL. Cette proportion est légèrement supérieure à celle rapportée dans l’étude française « un jour donné » de 2011 de Fillet et al., qui atteignait 53,8% pour les patients d’Oncohématologie (6).

Nous n’avons pas recueilli de données cliniques sur les épisodes transfusionnels de CE, comme par exemple les signes d’intolérance de l’anémie ou les comorbidités cardiovasculaires du receveur de CE. Il n’a donc pas été possible d’évaluer la pertinence des prescriptions de CE, comme cela a été réalisé en France par le groupe des hémobiologistes et les correspondants d’hémovigilance en 2009 (22).

Concernant les transfusions de CE dans le service des MDS, 52,6% des

épisodes transfusionnels de CE comprenaient 1 seul CE, alors que 47,4% comprenaient 2 CE.

La situation était très contrastée suivant les secteurs d’hospitalisation, avec plus de ¾ des épisodes transfusionnels de CE comprenant 2 CE en HDJ. En secteur protégé, presque ¾ des épisodes transfusionnels ne comportaient qu’un seul CE.

On peut expliquer cette différence par les durées d’hospitalisation des patients, variables suivant les secteurs. En HDJ et en HPDD, la transfusion de 2 CE est souvent privilégiée, pour permettre au patient de passer le maximum de temps en dehors de l’hôpital. Dans les autres secteurs du service des MDS, les durées d’hospitalisation sont plus longues, permettant de privilégier les transfusions de 1 CE.

Une attention particulière est portée depuis environ 2 ans sur le risque d’œdème aigu pulmonaire post-transfusionnel dans le secteur protégé, en raison de la fragilité et du risque de décompensation des patients qui y sont pris en charge. La forte proportion d’épisodes transfusionnels ne comprenant qu’1 seul CE en secteur protégé est possiblement la conséquence de cette recommandation locale.

En 2017, 2 OAP (œdèmes aigus pulmonaires) post-transfusionnels d’imputabilité probable et de gravité 1 sur une échelle de 4 ont été déclarés au secteur stérile des MDS. Une réaction hypertensive d’imputabilité possible et de gravité 1 a également été déclarée au secteur stérile (source : Hémovigilance CHRU Lille). Il n’y a pas eu d’OAP post-transfusionnel ou de réaction hypertensive déclarés par les autres secteurs d’hospitalisation.

Les explications possibles pour cette disparité sont la fragilité des patients hospitalisés au secteur stérile ou la sous-déclaration par les autres secteurs d’hospitalisation.

Privilégier les transfusions de 1 CE permet de diminuer le risque d’œdème aigu pulmonaire de surcharge, comme l’a rappelé l’ANSM dans le rapport d’hémovigilance de 2016 (1). Cette pratique contribue par ailleurs à la maîtrise du risque de destruction de PSL. Cela pourrait également conduire à une diminution de la consommation de CE en secteur protégé, comme l’ont suggéré deux études française et australienne (23,24).

Concernant les numérations plaquettaires dans notre étude, 22,3% des

plaquettes / mm3 et 64,5% pour des numérations inférieures ou égales à 20 000 plaquettes /mm3.

Les seuils de transfusion prophylactique de CP proposés par l’HAS en 2015 pour les patients d’Oncohématologie recevant une chimiothérapie aplasiante sont les suivants (25) :

- 10 000/mm3 en l’absence de facteur de risque ;

- 20 000/mm3 si fièvre ≥ 38,5 °C, infection, hypertension artérielle, mucite de grade ≥ 2, lésion à potentiel hémorragique, cinétique de décroissance rapide de la numération plaquettaire en 72 heures ;

- 50 000/mm3 si CIVD-fibrinolyse et/ou geste invasif (ponction lombaire, biopsie médullaire, cathéter central, endoscopie digestive et biopsie, endoscopie bronchique et lavage broncho-alvéolaire ou brosse, ponction biopsie hépatique, ponction transbronchique, avulsions dentaires).

Les résultats de notre étude semblent cohérents avec les recommandations de l’HAS de 2015. Ils apparaissent similaires aux numérations plaquettaires retrouvées dans l’étude « un jour donné » de Fillet et al. de 2011, où 68,1 % des transfusions de CP en Oncohématologie étaient réalisées pour des numérations plaquettaires inférieures ou égales à 20 000/mm3 (6).

Nous n’avons pas recueilli de données cliniques avant transfusion de CP, comme par exemple la température du patient ou l’existence et la gravité d’un syndrome hémorragique. Cela interdit, comme pour les CE, une évaluation de la pertinence des prescriptions.

Pour les transfusions de plasma, 22 PFC ont été transfusés en 2017 dans le

service des MDS. Trois épisodes d’hémorragie digestive, dont un choc hémorragique, ont donné lieu à la transfusion d’un seul PFC, ce qui ne correspond pas à la posologie habituellement recommandée (26). Une posologie souvent insuffisante des transfusions de plasma avait déjà été soulignée dans l’étude « un jour donné » de 2011 de Fillet et al (6).

Une majorité des 22 PFC de notre étude ont été transfusés à des patients présentant une coagulopathie de type CIVD lors de traitement d’induction de LAM, avec ou sans

syndrome hémorragique associé. Il n’y avait pas de geste invasif envisagé au moment de la prescription. Aucun patient n’était suivi pour une LAM3. Les prescriptions de plasma dans cette situation comportaient majoritairement une seule unité de plasma. Nous n’avons pas recueilli de données sur la leucocytose, l’existence d’une leucostase ou encore la volémie du receveur, qui sont des éléments pris en compte par le clinicien avant prescription de PFC.

En cas d’hémorragie active ou de nécessité de réaliser un geste invasif, la transfusion de plasma thérapeutique à la posologie de 10 à 15 mL/kg est indiquée dans les CIVD avec effondrement des facteurs de coagulation (TP inférieur à 35- 40%) (26). Il n’y a actuellement pas de recommandation claire ou d’attitude consensuelle quant à la prescription prophylactique de plasma dans la prise en charge des coagulopathies associées aux LAM (26–29).

2 Perspectives

Intérêt de mener des études sur le devenir des PSL en Hématologie : un éditorial

de la revue Transfusion intitulé « Where blood goes and why we should care about

it » a récemment souligné l’importance de cette question. « You can’t manage what you can’t measure » écrit l’auteur (30). C’est dans cet esprit que notre étude a été

menée. Il s’agit de la première étude réalisée dans le service des MDS du CHRU de Lille s’intéressant spécifiquement aux receveurs et au devenir des PSL.

Les résultats de notre étude fournissent une image précise de l’activité transfusionnelle du service des MDS, qui pourra servir de référence pour des études futures. Il sera intéressant de suivre cette activité transfusionnelle à l’heure où de nouveaux traitements modifient les besoins transfusionnels associés à la prise en charge des hémopathies malignes. Ces informations seront notamment utiles pour l’EFS, dont une des missions est d’assurer l’autosuffisance nationale en produits sanguins.

Au-delà de la description épidémiologique des receveurs ou du devenir des PSL, de nombreuses questions se posent actuellement à l’interface entre la médecine transfusionnelle et la pratique clinique. On peut par exemple citer les interrogations

suivantes :

- La survie du receveur de PSL est-elle influencée par l’âge du donneur (31) ? - La survie du receveur est-elle influencée par la durée de conservation des

CE (32,33) ?

- Les techniques d’inactivation des pathogènes influencent-t-elles l’efficacité des PSL (34–37) ?

- Groupe ABO, prédisposition aux cancers et réponse aux traitements (38,39) ? - Quelle est la survie des receveurs de PSL à long terme (40–44) ?

Ces questions sont pour beaucoup encore ouvertes. Il sera intéressant d’analyser si les outils que nous avons mis en place peuvent contribuer à y répondre, sous l’angle de l’Oncohématologie.

Mise en place d’audit sur la transfusion sanguine : une suite logique de notre

étude serait une évaluation de la pertinence des prescriptions de PSL dans le service des MDS, avec pour finalité l’amélioration des pratiques transfusionnelle. Les audits et les programmes de formation en médecine transfusionnelle mis en place par le NHSBT en Angleterre sont probablement des exemples à suivre (14,15,45).

Pour mener un audit de pertinence des prescriptions, il est utile de disposer d’un référentiel permettant d’évaluer la conformité de la prescription. Les recommandations françaises pour la transfusion de plaquettes et la transfusion de globules rouges homologues sont définies par leurs auteurs « comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données » (20,25). Elles ne sauraient donc servir de norme.

Il est intéressant d’observer que les recommandations diffèrent parfois entre les sociétés savantes. La transfusion de CP à un patient thrombopénique avant réalisation d’une biopsie ostéo-médullaire en est un premier exemple. Les recommandations anglaises proposent de ne pas transfuser de CP en routine, quelle que soit la numération plaquettaire ; le seuil transfusionnel est de 50 000 plaquettes /mm3 dans les recommandations françaises, de 20 000/mm3 pour les recommandations de l’ASCO (American society of clinical oncology) (25,46,47).

Concernant le taux d’hémoglobine, le seuil transfusionnel recommandé pour les patients d’Oncohématologie hors facteur de risque surajouté est de 8 g/dL dans les recommandations française, 7 g/dL dans les recommandations anglaises, et il n’y a pas de seuil retenu dans les recommandations de l’American Association of Blood Banks (14,20,48).

Il en va de même notamment pour les seuils plaquettaires avant pose d’une voie veineuse centrale, avant réalisation d’une ponction lombaire, avant lavage broncho- alvéolaire.

Ainsi, l’évaluation de la pertinence des prescriptions de PSL pourrait se heurter à l’absence de consensualité des recommandations en vigueur. Les auteurs des audits anglais du NHSBT recommandent la rédaction de protocoles et référentiels transfusionnels locaux, dérivés des recommandations nationales, adaptés aux spécificités locales. Ce type de protocole pourrait servir de référence pour évaluer la conformité des prescriptions de PSL.

Implémenter le PBM (Patient Blood Management) en Hématologie : le PBM est

une approche récente, datant des années 2010, dont la traduction en français n’est pas aisée. Certains proposent par exemple « Gestion du sang du patient et pour le patient » (49). En bref, le PBM est une approche multidisciplinaire, proactive, centrée sur le patient, visant à optimiser la prise en charge du patient en préservant son capital sanguin (50,51) . L’approche PBM considère l’anémie, la spoliation sanguine et l’hypoxie comme des facteurs de risque, qu’il est possible de corriger pour prévenir ou diminuer les besoins transfusionnels futurs du patient.

Dans les disciplines chirurgicales, notamment orthopédique, l’approche PBM a eu des résultats spectaculaires. Les prescriptions de fer et d’érythropoïétine 4 à 8 semaines avant les chirurgies programmées ont permis de corriger les anémies préopératoires. L’amélioration des techniques chirurgicales a diminué la spoliation sanguine au bloc opératoire. Les bilans sanguins ont été réduits aux seuls bilans nécessaires. L’amélioration des techniques anesthésiques (FiO2, optimisation de la volémie) ont aussi permis d’améliorer la tolérance à l’anémie. Dans certaines situations comme les chirurgies de hanche ou de genou programmées, le recours à la transfusion sanguine est passé de banal à quasi-marginal (51–53).

Il n’y a pas eu jusqu’à maintenant de tel changement en Oncohématologie, où la pratique quotidienne transfusionnelle se résume bien souvent à des questions du type :

- Transfuser 1 CE versus tolérer l’anémie ?

- Transfuser 1 CP versus accepter un risque hémorragique ? - Un seuil transfusionnel est-il meilleur qu’un autre ?

Ces interrogations quotidiennes du clinicien sont sources de nombreuses études et recommandations (14–16,20,25,26,54–59). Les résultats de ces travaux, en Hématologie ou ailleurs, ne répondent souvent que partiellement aux questions posées, et offrent des perspectives parfois décevantes.

L’approche PBM montre qu’il est possible de dépasser ces dichotomies et d’identifier de nouveaux axes de progrès des pratiques, comme souligné récemment dans un éditorial intitulé « Thresholds, triggers or requirements - time to look beyond the transfusion trials » (60). La mise en place de supports transfusionnels personnalisés, adaptés à la situation clinique de chaque patient, fait partie de ces nouveaux axes de progrès (61).

L’exigence d’optimisation de la prise en charge du patient dans l’approche PBM s’apparente à une démarche de type «Total Quality Management ». Il est intéressant de noter que les deux champs sémantiques sont parfois associés pour décrire des programmes ambitieux d’amélioration des pratiques transfusionnelles (62).

CONCLUSION

Notre étude a premièrement permis de décrire les 572 receveurs de PSL transfusés sur une année calendaire dans le service des MDS du CHRU de Lille.

En 2017, 9318 PSL ont été transfusés dans le service des MDS, dont 4 813 CE, 4 470 CP, 22 PFC et 13 CGA. Au total, 20,6% des PSL transfusés au CHRU de Lille en 2017 ont été transfusés dans le service des MDS.

Nous avons analysé la distribution des transfusions dans le service des MDS en fonction des diagnostics hématologiques des receveurs de PSL. Cette analyse a notamment mis en évidence les éléments suivants :

- 45% des PSL ont été transfusés à des patients suivis pour une LA ;

- 34,7% des PSL ont été transfusés au cours d’une procédure d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ;

- 47,4% des CP ont été transfusés au cours d’une procédure d’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Enfin, notre étude a abordé la question des pratiques transfusionnelles, en analysant notamment les taux d’hémoglobine et numérations plaquettaires avant transfusion de CE et CP.

Les résultats de ce travail constituent une photographie de l’activité transfusionnelle du service des MDS en 2017. Ils seront précieux pour apprécier l’évolution future de l’activité transfusionnelle du service des MDS, à l’heure où de nouveaux traitements modifient profondément la prise en charge des hémopathies malignes.

Les résultats de notre travail pourront aussi servir de point de départ à une analyse des prescriptions de PSL, et ainsi participer à l’amélioration des pratiques.

Une des perspectives de notre étude est l’implémentation de l’approche « Patient Blood Management » en Hématologie, susceptible de permettre la mise en place de projets transfusionnels personnalisés.

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