Traitements généraux:

1.3.1. Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens:

L’acide acétylsalicylique, par son action anti-inflammatoire, analgésique et antipyrétique, s’adresse aux formes mineures de la maladie lupique.

Ils sont contre-indiqués en cas de thrombopénie et doivent être arrêtés 8 à 10 j avant une biopsie rénale .Les propriétés antiagrégantes de l’aspirine à faible dose (100 à 500 mg par jour) sont utilisées également en traitement préventif des accidents thrombotiques [37]

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1.3.2. Antimalariques de synthèse

Les deux produits les plus utilisés sont l'hydroxychloroquine et la chloroquine, correspondant à des amino-4-quinoléines.

Une dose d’attaque est proposée en début de traitement (6 à 8mg /kg/j), à poursuivre jusqu’à régression complète des manifestations, c’est-à-dire en moyenne 2à3 mois, suivie par une dose d’entretien (5 mg /kg/j) [37]

Cette prescription est basée sur des nombreux effets bénéfiques :  prévention des rechutes,

 effet bénéfique sur la survie,  activité anti-thrombotique,  limitation de l’ostéoporose,  amélioration du bilan lipidique

 effet protecteur sur survenue d’insuffisance rénale.

Les principales indications des AMS sont dominées par les manifestations cutanées et articulaires. L'amélioration cutanée est habituellement obtenue au bout d'un mois de traitement, mais le maintien de ce bon résultat implique la poursuite du médicament au long cours. [38]

Le sevrage doit être très progressif. Le principal effet secondaire est représenté par la survenue d’une rétinopathie, rare aux doses recommandées. [37]

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L’attitude préconisée en France est de réaliser un bilan ophtalmologique complet (clinique, champ visuel, étude de la vision des couleurs, examen électrophysiologique) avant et pendant le traitement [37]

Cependant selon certains auteurs cette surveillance pourrait être allégée car le risque de rétinopathie serait quasi nul pour des doses quotidiennes ne dépassant pas 6,5 mg /kg/j [39]

1.3.3. Glucocorticoïdes :

La corticothérapie est souvent nécessaire chez l’enfant mais elle ne doit être utilisée qu’après échec des anti-inflammatoires non stéroïdiens , à dose faible ne dépassant pas 1 mg /kg/j dans les formes modérées du lupus avec un sevrage progressif.

Les formes graves relèveront d’une posologie plus élevée, 1 à 2 mg/ kg /24 h de prednisone, parfois précédée d’une utilisation parentérale, sous la forme d’assauts de méthylprednisolone.

En cas de corticothérapie prolongée il faut associer un régime hypocalorique et désodé .On prévient le risque d’ostéoporose cortisonique par un apport vitamino-calcique voir même l’emploi d’un bisphosphonate.

Dans notre petite série on a prescrit à Mohamed I qui avait juste une poussée articulaire sans d’autres atteintes systémiques, la chloroquine (Nivaquine®) associé à la corticothérapie à faible dose permettant d’obtenir une rémission clinique et para clinique à ce jour.

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1.3.4. Immunosuppresseurs:

L’emploi des traitements immunosuppresseurs est limité aux formes viscérales graves ou corticodépendantes en raison de leurs risques (hypoplasie médullaire et infections à court terme, stérilité et oncogenèse possible à long terme).

Divers agents sont utilisés:

 cyclophosphamide qui est considéré comme le traitement d’attaque de référence de la néphropathie lupique de classe IV et de classe III sévère en association avec les corticoïdes. Le schéma thérapeutique le plus fréquemment utilisé comporte des perfusions de cyclophosphamide (500–1000 mg/m2), initialement mensuelles pendant les 6 premiers mois, puis tous les 2 ou 3 mois pendant une durée variable selon les auteurs. Ce traitement par bolus est moins toxique qu’une prise orale quotidienne. [40]

C’est le même schéma thérapeutique qu’on a utilisé dans le cas de notre patiente Majda qui avait une la néphropathie lupique sévère classe IV avec poussée cutanéo articulaire et une atteinte cardiaque et qui a bien répondu au bolus de (Endoxan®) associé à la corticothérapie et la chloroquine . Ce traitement a permis à cette fille de préserver sa fonction rénale et d’éviter les séquelles.

 L’azathioprine (2 à 2,5 mg /kg/j ) peut être utilisée en association avec la corticothérapie dans le traitement initial des glomérulonéphrites de classe IV ou en relais du cyclophosphamide après 8 à 12 semaines de traitement [40] [41]

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 Le méthotrexate à faible dose (5 à15 mg/semaine) a permis la diminution des doses de corticoïdes dans une étude [42], mais pas dans d’autres où des effets importants ont été notés par ailleurs [43]

 Le mycophénolate mofetyl est un inhibiteur réversible de l’inosine monophosphate déshydrogénasse qui inhibe sélectivement l’activité des lymphocytes. Il a été utilisé récemment dans le traitement des atteintes rénales et dans des LED sévères réfractaires aux traitements habituels [44]

le mycophénolate mofétyl tend à remplacer l’Endoxan dans le traitement d’attaque de la néphropathie lupique III-IV du fait d’une efficacité comparable et d’une moindre toxicité. [45]

le MMF a également une bonne efficacité pour le traitement des atteintes cutanées et articulaires sévères. À long terme la toxicité gonadique est la principale complication, et une congélation de sperme doit être proposée à partir de l’adolescence. Chez l’enfant, il n’existe aucune donnée de pharmacocinétique concernant le MMF, et les doses utilisées sont généralement extrapolées des doses utilisées en transplantation d’organe (1200 mg/m2/j) . [45]

 L’autogreffe de cellules souche hématopoïétiques a été proposée à des adultes et des enfants ayant un LED sévère avant l’avènement du MMF avec un bon résultat à court terme [46], mais elle comporte un risque de complications graves et de décès non négligeable, ce qui limite actuellement la place de l’autogreffe dans l’arsenal thérapeutique du LED.

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1.3.5. Traitements immunomodulateurs:

Les échanges plasmatiques : les indications des échanges plasmatiques au cours du lupus érythémateux sont limitées aux formes résistantes aux immunosuppresseurs, aux formes neurologiques graves, au syndrome catastrophique des antiphospholipides et aux atteintes rénales avec purpura thrombotique thrombocytopénique. [47]

Les veinoglobulines : Les immunoglobulines intraveineuses sont utilisées au cours du lupus en cas de menace vitale non immédiate ou devant des atteintes viscérales menaçantes lorsqu’on ne sait pas si elles sont spécifiques de la maladie lupique ou iatrogènes. Leurs mécanismes d’action incluent principalement la diversion du complément, une activité anti-idiotype spécifique et la possibilité de solubilisation des dépôts tissulaires d’immunoglobulines [48]

2. Indications

Les indications thérapeutiques sont volontiers schématiques et adaptées à chaque cas particulier. Aucun travail comparatif n’a jusqu’à maintenant montré qu’un traitement initial agressif des formes bénignes permettait d’éviter l’évolution ultérieure vers une atteinte viscérale grave