Les traitements endovasculaires

4.2.1. La procédure

Après examen de la FAV, une angiographie est réalisée pour évaluer son anatomie. Celle-ci doit analyser l’ensemble du circuit veineux jusqu’à la veine cave supérieure, en effet, il est à noter que dans 30% des cas, il existe de multiples sténoses. Le segment artériel est lui aussi analysé par injection rétrograde et compression manuelle en aval du site d’injection sur la veine. L’agent utilisé est le plus souvent radio opaque permettant au radiologue de regarder en temps réel les images sous scopie. Puis un guide est monté dans la FAV jusqu’à la veine centrale. Cela permet aussi de rechercher des anomalies en cas d’impossibilité de monter le guide, puis le ballon est introduit et acheminé le long du guide jusqu’à la lésion la plus proximale.

Le choix du ballon est important, en effet, celui-ci se fera après angiographie, il devra être 20 à 30% plus grand que la veine. En pratique, pour des veines périphériques, il mesurera 7 à 8mm et pour des veines centrales 12 à 14mm. Ainsi lorsqu’il est positionné au niveau de la sténose, une pression de 10

atmosphères (atm) est réalisée et si cela n’est pas suffisant, des pressions de 15 à 20 atm peuvent être appliquées

Il existe des ballons à très haute pression pouvant délivrer 30 atm et jusqu’à 40 atm, en effet, les sténoses associées aux FAV natives sont souvent plus résistantes que celles des anses et nécessitent des pressions plus élevées et cette technique permet de dilater des sténoses non traitables avec la méthode conventionnelle (89).

D’autres ballonnets peuvent être équipés de lames coupantes, en général 3 ou 4 posées de façon longitudinale à la surface (cutting ballon angioplasty) qui lors du gonflement vont inciser la lésion. Ils ont tout d’abord été utilisés dans le traitement des sténoses (90,91) afin de diminuer les traumatismes et permettre une incision plus contrôlée plutôt qu’une déchirure irrégulière. Saleh (91) a montré une amélioration en terme de perméabilité uniquement dans les sténoses entre la FAV prothétique et la veine. Ils ont aussi été utilisés pour le traitement des sténoses résistantes (92). Récemment une métanalyse (93) a montré une meilleure perméabilité pour les patients traités par cutting balloon par rapport à ceux traités par angioplastie simple sans augmentation d’effets secondaires.

Enfin, il existe des ballons permettant de délivrer localement un agent actif (paclitaxel) : Drug-eluting

ballon. L’agent permet d’inhiber la prolifération intimale (54) stimulée par les traumatismes liés à la

dilatation. Peu d’études ont étudié cette technique sur les FAV. Katsanos (94) a comparé 2 groupes de patients et a montré une différence significative concernant la perméabilité primaire à 6 mois entre les patients traités par Drug eluting ballon par rapport à ceux traités par angioplastie conventionnelle, en faveur de celle délivrant l’agent actif. Par ailleurs, des résultats similaires ont été retrouvés dans une étude randomisée récente, cependant, en analyse de sous groupe, seules les FAV prothétiques avaient une perméabilité primaire augmentée avec le traitement par cette technique (95).

Après dilatation, il est important de laisser le guide en place, en effet, une nouvelle angiographie est réalisée pour évaluer la réussite du traitement et à la recherche de complications, puis le guide est retiré avec réalisation d’une hémostase locale.

4.2.2. Comment en juger le succès et le risque de récidive

Il est important d’avoir dans les suites d’une angioplastie un suivi, en effet, de nombreuses sténoses sont élastiques et peuvent donc se reconstituer alors qu’elles avaient étaient correctement traitées lors du geste. Ces resténoses peuvent apparaître immédiatement ou quelques jours après le geste.

Lilly (96) a comptabilisé 330 angioplasties et a identifié les facteurs associés à une diminution de la perméabilité. Les sténoses résiduelles ainsi que le ratio de pression systolique ressortent comme de facteurs de risque. Maya (97) a étudié dans une étude prospective 358 de FAV prothétiques 185 FAV natives, et tout comme précédemment l’existence de sténoses résiduelles était un facteur du risque de diminution de la perméabilité.

Enfin, un patient a une angioplastie s’il existe une sténose associée à des anomalies hémodynamiques, ainsi, après dilatation, le débit devrait retrouver sa valeur initiale. Ainsi, Murray a montré que les patients ayant une FAV prothétique et qui après angioplastie avait un débit < 1000mL/min avait plus de réintervention et plus de thromboses dans les 6 mois que ceux ayant un débit > 1000mL/min Schwab (98) a défini comme succès l’augmentation d’au moins 20% du débit après une angioplastie. Dans son étude, les FAV prothétiques étaient plus souvent en échec que les FAV natives avec des reprises plus précoces. Par ailleurs 8 des 10 thromboses étaient sur des FAV n’ayant pas eu l’augmentation de 20%.

4.2.3. L’efficacité

Celle-ci est jugée comme nous venons de le voir durant l’examen, mais aussi après, pour cela, nous parlerons donc de perméabilité primaire et secondaire.

Le pourcentage d’interventions réalisées avec succès varie pour les FAV prothétiques de 80 à 98% (99) et de 90 à 97% pour les FAV natives avec dans l’étude de Beathard (99) qui regroupait 1561 FAV un taux de 97%. Cependant lorsqu’on s’intéresse à la perméabilité après angioplastie, celle-ci varie de 41 à 76% à 6 mois et de 31 à 45% à 1 an (56,57).

L’angioplastie des veines centrales est associée à une des perméabilité les plus basse de 25% à 6mois (100)

Les KDOQI recommandent que la perméabilité des FAV prothétiques traitées par angioplastie soit de 50% à 6mois.

4.2.4. Les complications :

La récidive de sténose est l’une des premières complications, celle-ci peut se voir dans les heures ou jours qui suivent et est liée à l’élasticité de la lésion.

En cas de suspicion de sténose élastique, différentes approches sont possibles, la première est d’utiliser une pression plus forte pour dilater la lésion, voir d’utiliser des ballons à ultra haute pression, d’utiliser un stent ou enfin de réaliser une prise en charge chirurgicale de l’abord

Les complications liées au geste sont basses, estimées à 1,1% (99). La plus fréquente nécessitant une intervention est un déchirement de la veine ou une rupture. Ainsi les conséquences vont être corrélées au degré de déchirement, en effet, l’extravasation d’un peu de liquide de contraste n’a pas de conséquence clinique, cependant la rupture de veine va entrainer un hématome. Les hématomes sont classés selon 3 grades.

Le grade 1 correspond à un hématome stable c’est à dire ne continuant pas à se développer et n’affectant pas le débit. Il se traduira par une ecchymose le plus souvent sans conséquence sur la prise en charge en dialyse.

Le grade 2 est un hématome affectant le débit de sang et se stabilisant très vite. Ses conséquences peuvent être mineures comme dramatiques pour l’abord. L’hématome résulte d’une déhiscence de la paroi de la veine, et celui-ci peu indépendamment de sa taille comprimer l’abord et entrainer un arrêt du débit.

Le traitement consiste à réexpandre le ballonnet durant 5 minutes à basse pression pour couvrir la déchirure endothéliale et déplacer l’hématome. Si cela est insuffisant, la mise en place d’un stent est parfois nécessaire.

Enfin l’hématome de grade 3 est le plus souvent la conséquence d’une déchirure complète de la veine entrainant une perte de l’abord par extravasation de sang dans tous les tissus avoisinant. Le traitement consiste à gonfler le ballonnet pour arrêter l’hémorragie. Des poses de stent ont aussi été décrits (101).