Quels sont les différents traitements arthroscopiques des lésions méniscales non traumatiques ?

Après échec du traitement médical symptomatique le traitement de la lésion méniscale fait appel le plus souvent à la méniscectomie. Toute méniscectomie doit être effectuée sous arthroscopie (102). Des gestes associés sont également possibles, en fonction des lésions associées cartilagineuses, osseuses ou synoviales, caractérisant ce qui est communément appelé le débridement arthroscopique.

4.4.1 Absence de lésions cartilagineuses significatives

► La méniscectomie isolée

Elle est censée être la plus partielle possible et n’emporter que la lésion, mais toute la lésion afin d’éviter une récidive symptomatique par insuffisance de résection. La méniscectomie peut être subtotale en cas de lésion globale et complexe. Elle doit conserver le mur méniscal.

Les résultats des méniscectomies arthroscopiques du sujet de plus de 40 ans ont été revus dans la littérature (Tableau 11). Il s’agit d’études rétrospectives.

Parmi les patients ayant des lésions cartilagineuses radiologiques notables au moment de l’intervention, à moyen terme (recul de 2 à 7 ans), 15 à 65 % ont un bon résultat clinique, sans lésion cartilagineuse radiologique initiale, 48,5 à 96 % des patients ont un bon résultat après une méniscectomie arthroscopique. Aucune différence n’a été retrouvée selon que la méniscectomie était partielle ou subtotale. L’âge au moment de l’intervention n’a pas influencé les résultats cliniques. Il semble donc que le résultat de la méniscectomie arthroscopique chez le sujet de plus de 40 ans est essentiellement dépendant de l’état cartilagineux.

En revanche, il n’existe pas de données fiables dans la littérature pour évaluer le taux ou l’évolution de l’arthrose après une méniscectomie pour lésion méniscale dégénérative.

Chondrolyse rapide post méniscectomie

Une complication particulière est représentée par la chondrolyse rapide post méniscectomie (157,158). C’est une complication rare et grave des méniscectomies latérales ou médiales.

De physiopathologie inconnue, elle semble indépendante des moyens utilisés pour la méniscectomie (mécaniques, motorisés, ou laser). Sa fréquence est inconnue. Elle représente une urgence diagnostique et thérapeutique et doit être évoquée de principe devant la persistance d'un épanchement et de douleurs. Elle est authentifiée par la constatation d'un pincement précoce de l'interligne fémoro-tibial sur les clichés comparatifs en schuss. Le traitement optimal semble représenté par l'association thérapeutique

suivante : lavage articulaire, infiltration de corticoïdes et mise en décharge prolongée du membre inférieur jusqu'à assèchement du genou mais il n’y a pas de consensus sur la prise en charge. Autre complication : nécrose postméniscectomie induite par la chirurgie.

Nécrose condylienne post méniscectomie

L’ostéonécrose post opératoire est une entité rare (47 cas décrits dans la littérature). Une revue de la littérature récente a été faite (159). La différenciation entre une ostéonécrose idiopathique préopératoire méconnue et une nécrose post opératoire véritable est difficile.

La définition de la nécrose post opératoire est :

une nécrose (condylienne médiale dans 82 % des cas, latérale dans 8,5 % des cas, tibiale dans 4 % des cas) ;

sans signe de nécrose préopératoire débutante à l’IRM pratiquée 10 semaines après le début des symptômes ;

survenant chez le sujet de 55 ans (20 à 80) ;

dans les suites d’une arthroscopie du genou ;

pratiquée dans 82 % des cas pour une méniscectomie partielle médiale pour une lésion méniscale dégénérative ;

diagnostiquée à l’IRM postopératoire dans un délai moyen de 18 semaines après la chirurgie.

Les différents traitements proposés dépendent du stade évolutif : de la simple décharge à la phase initiale, aux traitements chirurgicaux conservateurs (perforations transchondrales, ostéotomies), et aux traitements chirurgicaux non conservateurs (arthroplasties).

► Kyste méniscal

En cas de kyste méniscal le traitement de la cause consiste en une méniscectomie partielle sous arthroscopie. Un effondrement et un débridement du kyste sous arthroscopie peut être effectué lorsque le collet est retrouvé et que le kyste est de petit volume. Les résultats d’une série de 105 méniscectomies associées au traitement des kystes méniscaux sont bons dans 87 % des cas à moyen terme, avec apparition d’une arthrose dans 9 % des cas (160). Dix pour cent (10 %) des patients ont dû être réopérés pour une méniscectomie itérative ou pour une récidive douloureuse du kyste, à un délai moyen de 27 mois.

Tableau 11. Résultats des méniscectomies par arthroscopie chez le sujet de plus de 45 ans

n : nombre de méniscectomies analysées ; HSS : Hospital for Special Surgery ; IKS : International Knee Society

4.4.2 Lésions cartilagineuses avérées à la radiographie = lésion méniscale dans le cadre de l’arthrose avérée

La méniscectomie entre alors dans le cadre plus large du traitement de l’arthrose.

Actuellement, les gestes associés possibles sont : un lavage, une synovectomie partielle, une chondroplastie, une ostéophytectomie à la demande (170).

Une revue de la littérature sur l’efficacité des traitements arthroscopiques des genoux arthrosiques a retrouvé 1 étude de niveau I, 5 de niveau II, 6 de niveau III, et 6 de niveau IV (171). Elle conclut qu’il n’y a pas assez de preuves scientifiques validant l’intérêt de l’arthroscopie dans le traitement de la gonarthrose. Le seul intérêt résiderait dans le traitement des lésions méniscales avérées chez les patients ayant une gonarthrose peu évoluée.

La seule étude prospective randomisée a comparé le lavage arthroscopique au débridement arthroscopique et au placebo chez 165 patients avec un recul de 24 mois (172). Les critères d’inclusion de l’étude étaient : âge inférieur à 75 ans, arthrose définie selon l’American College of Rhumatology, au moins une douleur modérée du genou, réfractaire à plus de 6 mois de traitement médical ; pas d’arthroscopie effectuée au genou dans les 2 années écoulées. L’arthrose était radiologiquement classée en 4 grades (1 à 4). Les scores pour chaque compartiment du genou étaient additionnés pour un total de 0 à 12. Les critères d’exclusion étaient : patients ayant un score radiologique d’arthrose sévère (supérieur à 9), grande déformation axiale, antécédents médicaux lourds.

Sur 324 patients consécutifs, 144 ont refusé de participer à l’étude. Les patients remplissaient un formulaire de consentement, et étaient informés de la probabilité qu’ils ne reçoivent que le traitement placebo. Les patients étaient classés en 3 groupes selon la sévérité de l’arthrose, été randomisés en 3 groupes de traitement : lavage arthroscopique, débridement arthroscopique, placebo. Le critère principal d’évaluation de l’étude était la douleur du genou 24 mois après la procédure, évaluée par un questionnaire en 12 items et donnant un score sur 100. Sur les 180 patients, 165 ont été évalués au recul. À 2 ans, les scores subjectifs moyens étaient similaires entre les groupes placebo (51,6 ± 23,7), lavage (53,7 ± 23,7) et débridement (51,4 ± 23,2) (p = 0,64, pour la comparaison placebo et lavage, p = 0,96 pour la comparaison placebo et débridement). Cette étude montre que le lavage arthroscopique associé ou non à un débridement semble équivalent au placebo en terme de résultat subjectif, après 1 et 2 ans.

Les analyses de cet article ne permettent pas de distinguer les patients en fonction du grade d’arthrose, de la présence de corps étrangers, du caractère mécanique ou non des symptômes, ou de la présence de lésions méniscales instables. Ces clapets cartilagineux ou ces languettes méniscales semblent néanmoins avoir été traités dans le groupe « lavage seul ».

L’intérêt du débridement méniscal dans le genou arthrosique provient d’études rétrospectives de niveau III ou IV (167,173,174), où l’efficacité de cette procédure serait corrélée au stade de l’arthrose comme l’avait soulignée la conférence de consensus de 1994 sur l’arthroscopie du genou (2).