Traitement par thoracoscopie :

La thoracotomie postéro-latérale est depuis longtemps la voie d’abord la plus utilisée pour réaliser une exérèse pulmonaire majeure. Les douleurs liées à cette incision sont fréquemment minimisées et considérées comme normales et transitoires. Il est généralement admis que l’écartement des côtes et le traumatisme des nerfs intercostaux en sont les principaux responsables [140].

Deux tentatives de réduction de douleurs post-thoracotomies sont apparues au cours des 30 dernières années : les thoracotomies dites « sans section musculaire », et plus récemment les mini-thoracotomies vidéo-assistées qui ont été proposées dès les débuts de la cœlio-chirurgie [140].

Cependant la réduction de plus en plus importante de la taille des thoracotomies et la thoracotomie vidéo-assistée, ne semble pas influer radicalement sur les suites opératoires des lobectomies. La différence pourrait se faire en supprimant toute thoracotomie afin d’éviter l’écartement des côtes et leur fermeture [140].

C’est ainsi que la thoracoscopie exclusive a été introduite comme alternative aux autres traitements. Son bénéfice fonctionnel et esthétique est réel. C’est une intervention complexe qui nécessite une large expérience en chirurgie endoscopique, une instrumentation dédiée et une imagerie de haute qualité. A ce jour, il n’ya aucune série prospective randomisée la comparant à d’autres techniques de lobectomies vidéo-assistées ou conventionnelles dans le cadre du traitement de l’ELG [140].

Granato et al. [141] ont été les premiers à rapporter une résection thoracoscopique exclusive de l’ELG chez un patient ayant des symptômes modérés. Depuis, cette méthode semble être une approche avantageuse, et de plus en plus prometteuse.

a. La technique [142] :

Les progrès réalisés sur la miniaturisation du matériel permettent de disposer d’instruments de 3 ou 5 mm et d’optiques de 5 mm parfaitement adaptés au thorax du petit enfant.

Des résections pulmonaires, non plus thoraco-assistées mais entièrement par voie thoracoscopique sont possibles dans la grande majorité des cas, avec un bénéfice (versus thoracotomie) sur les douleurs postopératoires et la cicatrisation costale.

Au cours de l’anesthésie, le poids des enfants permet exceptionnellement l’utilisation d’une sonde à double lumière et le travail en exclusion pulmonaire transitoire, ce qui rend le geste plus difficile que chez l’adulte. Lorsque la lésion siège à gauche, une intubation sélective droite est réalisée. Lorsque la lésion siège à droite, une bonne collaboration avec l’équipe d’anesthésie permet d’obtenir une ventilation à haute fréquence et à faibles débits, qui si elle est tolérée par le patient, facilite l’accès au poumon.

Le trocart optique est placé à la pointe de l’omoplate, sur la ligne axillaire moyenne et une insufflation à 4—5 mmHg est réalisée. Les deux trocarts opérateurs sont positionnés en triangulation en fonction de la localisation de la lésion. Un troisième trocart opérateur est parfois nécessaire pour améliorer

Les sections parenchymateuses sont volontiers réalisées par des procédés de thermo-fusion tissulaire car ils assurent à la fois le contrôle de l’hémostase et une bonne pneumostase. Les contrôles vasculaires sont assurés par une hémostase électrique, des clips ou des endoloops en fonction de la taille des pédicules. Les bronches, chez l’enfant, sont souples et ne nécessitent pas d’agrafage pour en obtenir l’étanchéité. Lorsque c’est nécessaire, la section électrique est complétée par un endoloop. La résection lobaire est effectuée avec un pédicule en position modale qui nécessite un contrôle vasculaire et bronchique.

Un ou deux drains thoraciques sont laissés en place pour une durée moyenne de 48 à 72 heures. Ils sont retirés après s’être assuré de l’absence de bullage, sans test de clampage préalable. Un pansement compressif est laissé 48 heures. Le retour à domicile est effectué le lendemain de l’ablation des drains après une ultime radiographie de thorax de contrôle [129,142].

b. Les avantages et difficultés [127] :

Les avantages de la thoracoscopie en comparaison à la chirurgie ouverte sont principalement :

- De meilleurs résultats esthétiques

- La prévention d’une croissance déformée du thorax, de l’épaule et de la colonne vertébrale qui peuvent survenir suite à la thoracotomie [127]. - Certains ont avancé d’autres avantages, démontrés dans la littérature

adulte, tels qu’une douleur postopératoire atténuée, moins de complications et une récupération plus rapide [127].

- La durée du séjour suite à la thoracoscopie [127], ainsi que le temps de drainage [143], seraient inférieures à ceux suite à la thoracotomie

conventionnelle. Mais cela n’a pas fait l’objet d’études randomisées. Par contre, la durée de la chirurgie lors d’une thoracotomie conventionnelle serait égale à celle lors d’une thoracoscopie exclusive [143].

- La durée moyenne de séjour est de 2,8 jours et le taux de complication postopératoire globale est de 3% [127].

- La thoracoscopie permet un excellente vue grossissante et une vue panoramique exceptionnelle sur l’ensemble de l’hémithorax [127]. Cette vue exclusive qui était réservé au chirurgien lors de la chirurgie ouverte, est maintenant, et grâce à la thoracoscopie, à la disposition de l’anesthésiste, du personnel assistant et infirmier permettant d’améliorer la communication et l’implication [127].

- L’enregistrement numérique de plus en plus accessible permet une meilleure exploitation des données. Il offre de grandes possibilités pour l’enseignement [127].

Bien que les exploits technologiques récents ont permis à la lobectomie par thoracoscopie exclusive de devenir une procédure sûre et fiable, plusieurs difficultés persistent et rendent difficiles l’application et l’introduction de cette méthode en dehors des centres spécialisés [127] :

- La lobectomie par thoracoscopie nécessite de l'expérience, une grande connaissance de l'anatomie, et une dissection minutieuse particulièrement des vaisseaux segmentaires vu qu’ils proviennent directement des artères pulmonaires principales [127].

- L’anesthésie lors d’une thoracoscopie peut se révéler particulièrement difficile en raison de la nécessité d'une ventilation unipulmonaire [127]. - Il peut être difficile d’avoir suffisamment d’espace pour travailler dans

le thorax sans gêner la ventilation [127].

- Dans l’ELG, le lobe atteint est souvent volumineux, sans affaissement possible, ce qui rend la thoracoscopie difficile. Une thoracotomie est souvent préférée [142].

Le taux de conversion d’une thoracoscopie exclusive en une thoracotomie conventionnelle reste cependant faible (2-10%) [127].