Une fois la récidive établie malgré le traitement préventif par EP, aucune étude contrôlée randomisée ni de consensus n'existe pour guider le traitement curatif de la récidive de HSF. La plasmaphérèse demeure la thérapie la plus employée et la plus efficace. Elle permet une rémission complète ou partielle chez 70% (49/70) des enfants et chez 63% (49/77) des adultes quand ils sont démarrés précocément (13). Huit à douze EP suffisent pour induire une rémission.
Dans notre étude, une rémission partielle sous EP a été obtenue chez 2/4 patients, ce qui est plus faible que les 88% dans la série de Gonzalez ou les 66% de Gohh, bien que nos patients aient reçu en moyenne plus d'échanges.
Le rituximab, un anticorps monoclonal chimérique anti-CD20, entraîne une lyse des lymphocytes B. Il agit directement sur l'immunité humorale par diminution de la production d'anticorps mais aussi sur l'immunité cellulaire par interférence avec la présentation de l'antigène activant les lymphocytes T. Il est validé dans le traitement des lymphomes B et de la polyarthrite rhumatoïde, et utilisé avec succès dans de nombreuses maladies auto-immunes, dont certaines glomérulopathies. Comme les patients atteints de syndrome néphrotique idiopathique ont une diminution de l'activité des lymphocytes T régulateurs sécréteurs d'interleukine-10, on peut
spéculer que l'effet bénéficque du rituximab sur la protéinurie peut être aussi dû au rétablissement du pool de cellules T régulatrices.
Une revue récente de 39 cas de récidive de HSF sur greffon, traités par rituximab, fait état de 64% de réponse complète ou partielle (84). Dans notre étude, les résultats sont plus mesurés : le patient n°1 a répondu spectaculairement et le patient n°5 a répondu transitoirement. Pour les patients n°3 et 6, les échanges plasmatiques prolongés et le rituximab n'ont eu aucune influence sur l'évolution de la protéinurie et de la fonction rénale.
Le tacrolimus, au contraire de la ciclosporine, est encore mal évalué dans le traitement de la HSF. Une seule étude prospective chinoise retrouve une bonne efficacité sur les reins natifs puisque 6 patients sur 7 atteints d'HSF ont été mis en rémission complète ou partielle grâce au tacrolimus (85). Il n'y a en revanche aucune donnée sur le traitement de la récidive de HSF par le tacrolimus.
En raison du mécanisme d'action identique de ces inhibiteurs de la calcineurine et de la facilité d'utilisation du tacrolimus, l'immunosuppression de maintenance par tacrolimus a été préférée au long cours pour les patients récidivants.
6 – Conclusion
Malgré des progrès en génétique ces quinze dernières années, la physiopathologie de la hyalinose segmentaire et focale primitive demeure incomplètement comprise. L'existence d'un facteur plasmatique circulant de perméabilité glomérulaire, résultant d'une dysrégulation des lymphocytes T, évoquée dès 1974, reste hypothétique. Le podocyte est néanmoins identifié comme la cellule cible bien que les mécanismes cellulaires, semblant mettre en jeu une interaction dynamique entre des récepteurs membranaires et le cytosquelette d'actine, restent à préciser. Par conséquent, en l'absence de cible(s) moléculaire(s) clairement identifiée(s), les traitements n'ont pas beaucoup évolué et leur efficacité est toujours incertaine dans les formes de HSF primitive.
Notre étude rétrospective a été menée sur 12 patients atteints de HSF primitive corticorésistante prouvée par biopsie. Ils ont été transplantés au Centre Hospitalier Universitaire de Grenoble entre 2001 et 2011 après avoir reçu une première séance d'échange plasmatique pré- opératoire. Les échanges ont été poursuivis à titre préventif trois fois par semaine avec une décroissance progressive sur 6 mois avec un total de séances de 30. Le protocole immunosuppresseur était identique pour les 12 patients : induction par basiliximab et bolus de corticoides, maintenance par tacrolimus, mycophénolate mofétil et corticoides. La récidive de HSF sur le greffon était diagnostiquée par la réascension de la protéinurie plus ou moins associée à une insuffisance rénale et des signes histologiques.
Sur les douze receveurs âgés de 33 +/- 12 ans, six ont récidivé dont cinq précocement dans les 2 à 11 jours post-opératoires avec des protéinuries maximales entre 2,5 et 29 g/l. Les biopsies à 3 mois montraient des signes modérés d'HSF tandis que les biopsies précoces étaient normales. Malgré la poursuite des échanges plasmatiques, les bolus de corticoides et l'injection de rituximab chez 4 patients, l'évolution a été imprévisible : perte du greffon à 4 mois et 10 ans, rémission partielle chez 3 patients, rémission complète chez 1 patients. L'étude des facteurs de risque : prolifération mésangiale sur les reins natifs, évolution vers l'IRCT en moins de 3 ans et
antécédent de récidive sur le(s) greffon(s) antérieur(s), n'a pas permis de prédire la récidive ni la réponse au traitement.
Bien que trois études aient précédemment conclu en l'efficacité des échanges plasmatiques pré- et post-opératoires pour prévenir la récidive de HSF sur le greffon, les résultats de l'équipe de Grenoble rapportés dans ce travail sont plus mesurés. L'incidence de la récidive précoce atteint 41% malgré les EP versus 30% dans les autres équipes. Toutefois, les petits effectifs, la diversité des populations, le mélange de patients pédiatriques et adultes dans certaines cohortes, et le caractère rétrospectif des études rendent difficiles la comparaison et l'extrapolation des résultats.
Il demeure que le bénéfice des EP prophylactiques apparaît plus nettement chez les patients ayant antérieurement récidivé sur leur premier greffon. L'utilisation des EP permet une survie rénale prolongée. Des récidives à plusieurs années de la transplantation existent et justifient un suivi rigoureux des patients atteints de HSF et plus rapproché que les autres patients. Les EP sont parfois complètement inefficaces, que ce soit en préventif ou en curatif, suggérant un mécanisme physiopathologique différent des facteurs circulants de perméabilité évoqués.
En raison de la gravité de la récidive en terme de survie rénale, cette pathologie reste d'actualité. La meilleure compréhension de la physiopathologie et l'apport de la génétique devraient permettre de mieux caractériser les patients et de proposer des prises en charge plus adaptées et plus efficaces. Des études prospectives de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer le rôle préventif des EP chez l'adulte.
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