Traitement médicale :

Tous les enfants hospitalisés que ce soit au niveau du service des urgences

ou du service de chirurgie infantile et en attendant le résultat de la radiographie (Échographie abdominale) ont bénéficié de :

 2 Vois veineuses périphériques :

 Perfalgan (paracétamol) : 10mg/kg /8h en iv  Spasfon en intramusculaire ou en intraveineux  Maxiclav (amoxicilline protégé) :50mg/kg/j en iv  Genta : 08g/24h en iv

 Flagyl 500mg/12h

 Sérum glucosé 5% : 500cc/12h en iv

 SS 0,9% 1l en flash dans les états de choc hypo-volumiques secondaires à des vomissements incoercibles

68 2. traitement chirurgical :

a. Les voies d’abord :

Laparotomie médial à cheval sur l’ombilic Mac Burney à grande incision

Dans notre série :

* les péritonites primitives étaient abordées par une laparotomie médiane. * Les abcès appendiculaires rompus étaient drainés avec la mise en place d’une lame de Delbet, qui a été enlevée après 2 jours, avec une mise en route d’une antibiothérapie afin de refroidir le foyer pendant 10 jours, et enfin, ils étaient opérés pour par une laparotomie de type Mc Burney avec une incision élargie puis appendicectomie.

* Les péritonites appendiculaires ont été abordées par une laparotomie médiane à cheval sur l’ombilic, avec la réalisation d’une appendicectomie, et d’une toilette péritonéale abondante.

* Les péritonites traumatiques ont été abordées par laparotomie médiane pour une recherche confortable et rigoureuse de l’organe perforé

* Les abcès rénaux et hépatiques ont été abordés par une laparotomie médiane à cheval avec drainage

69 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 ^61% 3% ^5% 9% _5% ^14% 3% ^7% 3%

voies d'abord mac Burney à large incision

voies d'abord laparotomie médiane

Diagnostic pré opératoire voies d'abord

mac Burney à large incision

laparotomie médiane

Péritonite appendiculaire 45(61%) 6(9%)

Syndrome occlusif fébrile (péritonite sur

diverticule de Meckel) ^2(3%)

Péritonite sur abcès appendiculaire 4(5%)

Abdomen Aigu «Perforation traumatique»

(du à une contusion abdominal sur AVP) ^4(5%)

Abdomen aigu : (péritonite secondaire à une perforation d'organe creux) (non traumatique)

10(14%)

abcès profond 2 (3%)

péritonite nosocomiale 7(7%)

Péritonite primitive 2(3%)

Histogramme 7 : Les voies d’abord chirurgical en fonction du préopératoire diagnostic estimé par le chirurgien

NB : L’appendicectomie est réalisée avec une ligature enfouissement à la

70

La fermeture des trois plans se fait sur redon ou lame de Delbet pour assurer le bon drainage

b. La coelio-chirurgie :

Le traitement coelioscopique n’est pas encore mis en route dans notre service.

c. Exploration de la cavité abdominale (en cas de laparotomie médiane)

L'exploration totale de la cavité abdominale est réalisée tout en libérant l'ensemble des adhérences pour ne pas manquer aucun foyer septique. Et surtout le cul-de-sac de Douglas, l'arrière-cavité des épiploons, les espaces sous-phréniques, les gouttières pariéto-coliques qui doivent être systématiquement explorés.

d. Toilette péritonéale :

Le lavage abondant de la cavité péritonéale est essentiel pour nos chirurgiens. On a utilisé est le sérum physiologique chaud. Les volumes utilisés sont très importants (au minimum 6 l jusqu'à 15 L selon la sévérité de la Péritonite) nous avons utilisé 8 L pour la toilette

e. Traitement de la Péritonite secondaire :

 Perforation bulbaire :  laparotomie :

 toilette péritonéale abondante+ suture de perforation+ épiplastie  drainage aspiratif au contact de la suture

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 Antrectomie +vagotomie tronculaire, plus anastomose gastroduodénale

ou gastro-jéjunale

 Perforation iléale :  Laparotomie :

 Toilette péritonéale  Drainage aspiratif

 Résection des tissus dévitalisés+ Anastomose + suture immédiate +

stomie

 Perforation du diverticule de Meckel :  laparotomie

 Toilette péritonéale  Drainage aspiratif  Résection plus suture

 Abcès appendiculaire :

Appendicectomie après drainage et toilette péritonéale.

 Les lésions du duodénum :

Sont rares, Dans 70 à 85 % des cas, une suture du duodénum, après exérèse des tissus dévitalisés, peut être réalisée. Une décompression par sonde de jéjunostomie rétrograde a été proposée pour diminuer le risque de fistule. Les lésions sévères nécessitent des gestes chirurgicaux complexes : résection avec anastomose immédiate, patch séreux, duodéno-jéjunostomie sur anse en Y, diverticulisation, exclusion pylorique voire Duodéno-pancréatectomie céphalique.

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f. Traitement de l'étiologie de la Péritonite post opératoire :

Dans la majorité des cas, une fistule anastomotique est responsable de la Péritonite post opératoire. Le traitement repose principalement sur l'extériorisation de cette anastomose désunie. Dans les cas où l'extériorisation est impossible : perforation duodénale ou désunion limitée d'une anastomose colorectale basse, d'autres techniques sont appliquées, tel que l'intubation avec irrigation intra-luminale continue et l'exclusion de l'anastomose colorectale par un drainage capillaire et la réalisation d'une stomie d'amont (sans omettre le lavage du côlon entre la stomie et l'anastomose)

Globalement, les anastomoses, les réfections d'anastomose et les sutures doivent être proscrites en raison d'un grand risque de nouveau lâchage dans ce contexte septique.

g. Traitement de la péritonite primitive :

On a utilisé seulement une tri antibiothérapie pour couvrir les aérobies et les anaérobies le maximum possible (on a pas effectué des prélèvements péritonéaux)

h. Mise en place de drainage :

Le drainage de la cavité péritonéale est indispensable.

Il permet de surveiller la bonne évolution de la PPO et de réaliser éventuellement des irrigations

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Le drain plat lame ondulée de DELBET (90%) : Permet un drainage des

parois, des abc ès, des drainages simples. La lame est découpée à la demande du chirurgien et adhère facilement aux tissus ce qui rend sa 1 ère mobilisation douloureuse. Pas de drainage à distance

Le drain rond ou drain de Redon (10%) : Il est utilisable pour des

drainages simples ou aspiratifs, utilisés dans tous les types de chirurgie. Permet de drainer les sécrétions sur de longues distances en profondeur. Faciliter l’accolement des tissus Favoriser la cicatrisation Prévenir les hématomes et les suppurations Eviter les complications post opératoires