Traitement local anti-inflammatoire :

- Les corticoïdes topiques sont les traitements les plus utilisés, mais peu d’études randomisées ont démontré leur efficacité sur les douleurs ou la cicatrisation. Il a néanmoins été démontré une réduction importante des douleurs contre placebo (117-115).

- Les corticoïdes agissent en réduisant l’inflammation. Ils sont d’autant plus efficaces qu’ils sont commencés tôt.

- Les corticoïdes peuvent être utilisés en bain de bouche, en spray, en pommade ou crème et dans des véhicules adhésifs.

- Des études contrôlées ont démontré que les corticoïdes de niveau I étaient plus efficaces surtout dans une pâte adhésive (116-113). En pratique, il faut utiliser des dermocorticoïdes de classe I (Dermoval®, Diprolène®) dans une pâte adhésive (Orabase®) en quantité égale et les appliquer 2 à 4 fois par jour jusqu’à cicatrisation de l’aphte.

- En cas de lésions postérieures, les sprays de corticoïdes sont utiles ; le spray de fluticasone (Pulmicort® deux fois par jour) a montré une efficacité supérieure au bain de bouche à la bétaméthasone (114).

1-2- Traitements de deuxième intention : 1-2-1- Les antiseptiques :

- Les bains de bouche antiseptiques sont couramment utilisés. Leur mode d’action serait de diminuer la colonisation bactérienne.

- La chlorhexidine appliquée directement sur l’aphte sous cyanoacrylate a montré qu’elle était aussi efficace que les corticoïdes topiques (118).

- En pratique, on utilise les bains de bouche de chlorhexidine (Éludril®) ou la Listérine® deux fois par jour.

1-2-2- Cyclines :

- Les cyclines sont utilisées en bain de bouche ou par tamponnement. Elles sont considérées comme utiles dans le traitement des aphtes (121).

- On peut utiliser un comprimé de 100 mg de doxycycline dissout dans 10 ml d’eau, et faire un bain de bouche 4 fois par jour.

1-2-3- Traitements physiques

- De nombreux traitements physiques sont utilisés de façon empirique sur les aphtes. Ils ont tous pour but de cautériser l’aphte, c’est-à-dire de transformer une ulcération inflammatoire en une ulcération cicatricielle, qui est habituellement moins douloureuse. Certains traitements ont été évalués dans des études randomisées.

- La cryothérapie ne doit pas être utilisée car on a montré son inefficacité (versus témoin) sur la douleur et la cicatrisation (122).

- L’application de nitrate d’argent a montré contre placebo une amélioration des douleurs sans amélioration du délai de cicatrisation. (123)

- On utilise également les ultrasons, le laser CO2 et l’acide trichloracétique sans qu’aucune étude n’ait été faite. (124)

- La simple application de bioadhésif protecteur (carboxyméthylcellulose ou cyanoacrylate) pourrait aider à diminuer les douleurs. Cela pourrait être une des explications de l’efficacité supplémentaire des dermocorticoïdes dans une pâte adhésive ou de l’efficacité de la chlorhexidine sous un pansement de cyanoacrylate. (125)

- La nature autolimitée des lésions aphteuses, combinée à l’effet protecteur des topiques locaux sous forme de pâte, peut procurer une guérison plus rapide et une réduction des douleurs indépendamment des produits plus ou moins actifs dans ces pâtes. Il en est ainsi sans doute des pâtes à base d’amlexanox, agent inhibiteur de la formation et de la libération de médiateurs inflammatoires au niveau des mastocytes, des neutrophiles et des cellules mononucléées. Amlexanox ne semble pas jouer de rôle propre dans l’efficacité du produit, sauf peut-être lors d’application très précoce (126,127).

1-3- Traitements des aphtes graves :

- Lorsque la poussée d’aphtes est étendue, sévère (ou avec aphtes géants) et très douloureuse, des traitements systémiques sont proposés.

- Un traitement de 1 semaine par prednisone (1 mg/kg/j) est souvent utilisé en pratique, bien qu’aucune étude ne démontre sa réelle efficacité par rapport à d’autres traitements ; en particulier, il n’a jamais été démontré que les corticoïdes par voie systémique soient supérieurs en efficacité aux corticoïdes locaux (121).

- Le thalidomide a démontré son efficacité dans le traitement des formes sévères d’aphtes du patient VIH+ à la posologie de 200 mg/j pendant 4 semaines

- En pratique, on utilise le thalidomide à la posologie de 100 à 200 mg/j pendant 1 à 2 mois pour les poussées sévères d’aphtes du patient VIH+, et par extension pour les poussées sévères des patients immunocompétents. (128)

1-4- Autres traitements non spécifiques :

- Les antalgiques par voie générale (paracétamol...) peuvent être employés. On leur préfère souvent les antalgiques locaux (lidocaïne). En dehors de la lidocaïne qui est sûrement plus efficace que les antalgiques par voie générale, on emploie des traitements comme le Pansoral®, le Pyralvex® (dont l’application est douloureuse) ou l’acide acétylsalicylique en bain de bouche (3 à 4 g dilués dans un verre d’eau). Ces derniers n’ont pas démontré une efficacité supérieure aux antalgiques généraux (association paracétamol-dextropropoxyphène ou paracétamol-codéine).

- L’hygiène buccale doit être maintenue, mais on peut être amené à conseiller des brosses à dents de type chirurgical (Inava 14/100e®).

1-5- Conclusion :

- Le traitement des aphtes est avant tout local. Il dépend de la sévérité de la poussée.

- Dans les poussées mineures, un traitement par antalgique local est parfois suffisant, en privilégiant la lidocaïne gel.

- Dans les poussées d’aphtes habituelles, il faut associer aux antalgiques locaux les corticoïdes locaux en utilisant au minimum des corticoïdes de classe I, au mieux associés à une pâte adhésive (par exemple Diprolène® et Orabase® en quantité égale).

- Dans les poussées plus étendues avec atteinte postérieure, il faut associer aux corticoïdes locaux (parfois sous forme de spray pour les aphtes postérieurs), des bains de bouche au sucralfate 3 à 4 fois par jour.

- Ce n’est que dans les formes les plus sévères avec aphtes géants très invalidants empêchant l’alimentation qu’est discuté un traitement systémique par thalidomide associé aux corticoïdes locaux et au sucralfate.