2.2.3.1. Definição, incidência e sinais clínicos
A rinite linfoplasmocitária (LPR) é uma causa relativamente comum de patologia nasal no cão. Na literatura, às patologias inflamatórias nasais não infecciosas crónicas, que incluem a LPR, a rinite eosinofílica ou alérgica e a rinite hiperplásica, é atribuída, por vezes, a denominação comum de rinite crónica ou, se existir uma componente proliferativa significativa, de rinite crónica hiperplásica. Outras vezes, as enfermidades inflamatórias crónicas são referidas como 3 entidades diferentes, tendo em conta o tipo de célula inflamatória predominante e a presença ou ausência de hiperplasia. Segundo Tasker a LPR caracteriza-se pela existência de um infiltrado na mucosa nasal constituído por linfócitos e células plasmáticas, enquanto na rinite alérgica a mucosa nasal se encontra infiltrada por neutrófilos, eosinófilos e células plasmáticas,
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sem no entanto haver predomínio de um tipo de células, e na rinite hiperplásica há hiperplasia da mucosa nasal e um infiltrado celular inflamatório misto. No entanto, muitas rinites crónicas envolvem uma população de células inflamatórias mista e graus variáveis de resposta proliferativa, tornando a divisão histopatológica algo arbitrária (Tasker et al., 1999; Mackin, 2004).
A etiologia definitiva de LPR ainda não foi estabelecida, apesar de mecanismos infecciosos, alérgicos, e imunomediados terem sido sugeridos. É provável que a alteração seja uma resposta comum a múltiplos factores precipitantes. Em alguns casos a LPR pode ter uma etiologia multifactorial, noutros a etiologia difere de cão para cão, o que torna difícil desenvolver linhas gerais de tratamento (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Embora a LPR seja considerada uma condição não-infecciosa, especula-se que em alguns animais pode ser despoletada por agentes infecciosos. Pelo facto de alguns cães responderem a antibióticos, embora de forma pouco consistente, tem-se questionado o envolvimento de microorganismos na patogénese da doença. Não obstante, a longo prazo a resposta a vários antibióticos é fraca, tornando a infecção bacteriana primária numa causa pouco provável. A resposta transitória a antibióticos acontece porque a infecção bacteriana secundária é frequente em cães com doença nasal persistente. Há também estudos que reportaram cargas de DNA fúngico superiores em cães com LPR do que em cães saudáveis ou com neoplasia, mas é necessária investigação adicional para determinar o significado deste dado (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
O facto de alguns cães com rinite crónica exibirem uma resposta imunitária a alérgenos ambientais aumentada, apresentando concentrações superiores de imunoglobulinas nas secreções nasais, faz supor que pelo menos alguns casos de LPR têm causas alérgicas ou irritantes. Mas faltam estudos que demonstrem um padrão inflamatório alérgico consistente em cães com LPR de ocorrência natural. A resposta geralmente fraca a anti-histamínicos e glucocorticóides, de cães contraria esta hipótese (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Quando a LPR começou a ser diagnosticada alguns cães responderam de forma positiva ao tratamento com glucocorticóides, o que levou alguns autores a sugerirem uma patogenia imunomediada da doença. No entanto, é pouco provável que assim seja porque a maioria dos cães exibe uma resposta fraca a glucocorticóides orais. Para que se dissipem as dúvidas são necessários mais estudos que determinem o papel da desregulação imunitária nesta patologia (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
A rinite linfoplasmocitária é uma patologia nasal persistente e de progressão gradual e pode observar-se em animais de qualquer idade e de qualquer raça (Mackin, 2004; Windsor e
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Johnson, 2006). Num estudo publicado em 1999 os cães diagnosticados com LPR tinham em média aproximadamente 7 anos (Tasker et al., 1999). Quanto ao porte dos cães em que a LPR ocorre mais frequentemente não há consenso, alguns autores afirmam ser mais habitual vê-la em animais pequenos, outros dizem ser mais comum ocorrer em raças grandes. Aparentemente não existe predisposição sexual (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Os sinais podem persistir de semanas a anos até ao diagnóstico, mas em média a doença clinica prolonga-se 4,5 meses até ser detectada (Tasker et al., 1999; Windsor e Johnson, 2006).
Os sinais clínicos iniciais tendem a ser subtis e intermitentes e podem facilmente passar despercebidos ao proprietário. A anamnese revela muitas vezes uma história prolongada de sinais ligeiros de doença nasal. Os sinais mais comuns incluem descarga nasal, espirros, tosse, e episódios de epistaxis. Os sinais são a maioria das vezes, mas nem sempre, bilaterais, o que condiz com a bilateralidade da doença. Outros sinais incluem espirros reversos, estertores, descarga ocular, coçar ou esfregar o focinho (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
A secreção nasal associada a LPR tende a ser bilateral e com a cronicidade do processo, a tornar-se mais persistente e mucóide. As infecções secundárias podem tornar a descarga mucopurulenta ou sanguinolenta. Em cães gravemente afectados podem surgir espirros explosivos que arrastam fios compridos de muco, com ou sem pus. Se a drenagem caudal de descarga nasal for excessiva e ocasionar irritação da região faríngea caudal, pode surgir tosse de intensidade ligeira a média. A abundância de secreções nasais e o estreitamento das passagens nasais pode obstrui-las parcial ou completamente, tornando os barulhos respiratórios mais audíveis, particularmente na inspiração, e em casos extremos obrigar o animal a respirar de boca aberta (Mackin, 2004).
Cães com LPR tipicamente têm história de respostas fracas ou transitórias a tratamentos médicos (Windsor e Johnson, 2006).
2.2.3.2. Diagnóstico
O exame físico em cães com rinite linfopasmocitária não costuma revelar anormalidades significativas, porque a alteração habitualmente não afecta a saúde sistémica do animal (Mackin, 2004).
Os achados mais comuns são a presença de descarga fresca ou seca e crostas à volta das narinas. A descarga é quase sempre de tipo mucóide ou mucopurulento, mas pode ser de qualquer tipo. Em ocasiões raras, quando a descarga é profusa e persiste durante um longo
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período de tempo, cães com LPR podem apresentar despigmentação do plano nasal (Windsor e Johnson, 2006).
Uma avaliação cuidadosa do fluxo de ar nasal pode ocasionalmente revelar uma obstrução parcial ou completa uni ou bilateral em animais com LPR grave, ocasionando em alguns deles um incremento do som inspiratório. A percussão da cavidade nasal e dos seios frontais pode mostrar hiporresonância, se o excesso de secreções diminuir a quantidade normal de ar nos espaços luminais. Os linfonodos submandibulares estão muitas vezes aumentados, particularmente em animais com infecções nasais secundárias, e a citologia aspirativa revela um processo inflamatório reactivo (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
O diagnóstico final da rinite linfoplasmocitária estabelece-se quando uma avaliação diagnóstica completa exclui outras causas de patologia nasal, e quando exame histopatológico das biopsias nasais revela um processo inflamatório predominantemente linfoplasmocitário (Mackin, 2004).
A avaliação diagnóstica completa de uma enfermidade nasal é habitualmente cara e moderadamente invasiva. Como a LPR não supõe um risco de vida para o animal e quase sempre provoca sinais clínicos leves ou moderados, os clínicos podem sentir-se tentados a tratar empiricamente em vez de iniciar avaliações diagnósticas apropriadas. Mas esta abordagem pode atrasar o diagnóstico e o tratamento de outras doenças nasais, potencialmente mais graves que a LPR mas, com sinais clínicos idênticos. Os animais com suspeita LPR devem, por isso, ser submetidos à avaliação diagnóstica sistematizada para casos de doença nasal persistente, antes de se chegar a um diagnóstico definitivo (Mackin, 2004).
Como a infecção secundária é comum em cães com LPR, a instituição de antibioterapia imediatamente antes de se iniciar a investigação diagnóstica pode reduzir a inflamação supurativa superior, que pode prejudicar a endoscopia e a biopsia (Mackin, 2004).
Embora apenas o exame histopatológico de biopsias da mucosa nasal permita estabelecer um diagnóstico definitivo de LPR, os exames imagiológicos e a rinoscopia devem ser realizados primeiro para que o seu valor diagnóstico não seja prejudicado e se possam descartar outras doenças nasais (Mackin, 2004).
A maioria das provas diagnósticas nasais são realizadas sob anestesia geral e um exame pré-anestésico com hemograma, bioquímica sérica e urianálise, prévio é recomendado. Deve também ser feita uma avaliação da hemostasia porque a recolha de biopsias nasais pode causar um sangramento significativo. Aos casos de LPR não estão associadas nenhumas alterações nos exames laboratoriais características, e os resultados destes são frequentemente normais (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
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As alterações radiográficas associadas a rinite linfoplasmocitária são subtis, difusas e inespecíficas. As radiografias nasais de cães com LPR podem ser normais ou podem, quando existe um excesso de secreções nasais, apresentar um incremento, leve a moderado, da radiodensidade de liquido/tecido e/ou uma perda de contraste de ar com ocultação de detalhes da trabeculação óssea. Estas alterações não devem ser confundidas com destruição de tecidos ou lise óssea. Um certo grau de destruição trabecular simétrica ou assimétrica, principalmente nas porções rostrais da cavidade nasal, ocorre com alguma frequência, em animais com LPR. No entanto, as alterações radiográficas são suaves em comparação com a destruição óssea observada frequentemente em alterações como neoplasias ou infecções fúngicas (Mackin, 2004). Radiograficamente, pode ser difícil distinguir LPR de neoplasia, quando não há osteólise evidente, porque em ambas há opacificação de tecidos moles, e de rinite fúngica porque ambas podem causar destruição dos turbinados e acumulação de líquido nos seios frontais (Windsor et
al., 2004).
A TC é mais sensível e específica que a radiografia na diferenciação de LPR, neoplasia e aspergilose (Saunders et al., 2003a; Lefebvre et al., 2005). A rinite inflamatória caracteriza-se por ser um processo não destrutivo e que afecta normalmente ambas as cavidades nasais. As alterações tomográficas geralmente são ligeiras, no entanto a gravidade e a lateralidade podem variar consoante o caso. As alterações podem incluir espessamento da mucosa e acumulação de líquido nasal. Menos frequente é a acumulação de líquido nos seios frontais e destruição dos turbinados, que pode ir de ligeira a moderada, mas tipicamente, sem destruição do osso cortical das estruturas ósseas que limitam a cavidade nasal e os seios (Saunders et al., 2003a; Windsor et
al., 2004; Johnson e Wisner, 2007). A distribuição destas alterações é por norma difusa, embora
também possa ocorrer uma distribuição rostral ou caudal mais evidente. A destruição dos turbinados em casos de LPR tende a ser menos extensa, quando comparada com cães com neoplasia ou rinite fúngica (Windsor e Johnson, 2006).
As alterações observadas na rinoscopia em cães com LPR, tipicamente, são subtis e inespecíficas e podem incluir hiperemia difusa ligeira, proliferação e edema da mucosa e acumulação de descarga mucóide ou mucopurulenta. Nos casos mais graves a hiperemia torna-se mais marcada, especialmente se houver infecção bacteriana secundária, a mucosa pode estar friável e ter aspecto granuloso ou rugoso e haver ligeira atrofia ou destruição dos turbinados. Na maioria dos animais o exame completo das passagens nasais é possível, mas para que a descarga nasal não prejudique a visualização, a instilação de solução salina, antes e durante o procedimento pode ser necessária. Em ocasiões raras, alterações proliferativas marcadas ou polipoides podem obstruir a passagem do endoscópio. Ao contrário de enfermidades nasais mais
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agressivas como a rinite fúngica e as neoplasias, a LPR raramente provoca uma destruição grave dos tecidos ou lise das estruturas ósseas nasais (Mackin, 2004; Windsor et al., 2004; Windsor e Johnson, 2006).
As biopsias podem obter-se usando diferentes instrumentos para facilitar o procedimento, e ser guiado visualmente por endoscopia. No caso particular da LPR, como as alterações histopatológicas associadas são tipicamente difusas e distribuídas pela totalidade da cavidade nasal, as biopsias recolhidas sem orientação visual podem permitir o diagnóstico definitivo, e são uma opção quando não se dispõe de um endoscópio apropriado. Mas esta forma de proceder pode levar a diagnósticos erróneos quando o processo é focal, como nas neoplasias ou corpos estranhos (Mackin, 2004).
As amostras devem ser recolhidas de ambos os lados da cavidade nasal, porque sendo a LPR quase sempre um processo bilateral e simétrico, uma diferença marcada entre eles sugere um diagnóstico distinto de uma LPR típica (Mackin, 2004).
A análise histopatológicas das biopsias nasais de cães com rinite linfoplasmocitária revela a existência de um infiltrado misto de células inflamatórias da mucosa e submucosa nasal com predomínio de linfócitos maduros e células plasmáticas, mas em que também podem estar envolvidos neutrófilos ou, menos frequentemente, eosinófilos. As alterações epiteliais são usualmente ligeiras e podem incluir hiperplasia, metaplasia escamosa, erosão e, em casos mais graves, ulceração. Sob as células epiteliais, pode existir fibrose da submucosa o hiperplasia glandular. A destruição ou remodelação dos turbinados também podem ser evidentes (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
A citologia do lavado nasal e as culturas microbiológicas, habitualmente, não têm valor diagnóstico em animais com LPR (Tasker et al., 1999; Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
2.2.3.3. Tratamento
Nenhum plano de tratamento efectivo para a rinite linfopasmocitária foi estabelecido. Muitas vezes é instituído um tratamento de manutenção para evitar os sinais clínicos, mas a resposta fraca a antibióticos, glucocorticóides, e anti-histamínicos torna a LPR uma condição frustrante de tratar (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Apesar de incómoda, a LPR não supõe um risco para a vida do animal e, por isso, o tratamento escolhido não deve ser agressivo a ponto de sujeitar o animal ao risco de efeitos colaterais dos fármacos importantes. Nesse sentido, muitas vezes um alívio parcial dos sinais
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clínicos com um tratamento conservador é preferível à tentativa de resolução completa com tratamentos com efeitos secundários mais sérios (Mackin, 2004).
As recomendações recentes incluem o uso de doxiciclina (3 a 5 mg/kg PO BID) ou azitromicina (5mg/kg PO SID durante 5 dias, e depois 2 vezes semanalmente) pelo seu efeito anti-inflamatório e antibacteriano. Os proprietários devem ser alertados que a antibioterapia é apenas sintomática e uma vez cessada haverá possibilidade dos sinais recorrerem. Deve evitar-se o uso de múltiplos antibióticos (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Os primeiros artigos sobre LPR referiam como tratamento inicial de eleição os glucocorticoides sistémicos, mas nos anos que se seguiram os glucocorticóides orais mostraram ter poucos benefícios terapêuticos e devem ser evitados devido aos seus efeitos sistémicos indesejáveis. No entanto, corticosteróides inalantes podem ser efectivos em alguns animais (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Os sprays nasais inalantes de propionato de fluticasona, um glucocorticoide potente e praticamente apenas de acção local, revolucionaram o tratamento de pessoas com rinite crónica, ao permitirem administrar doses altas locais com risco muito reduzido de efeitos colaterais sistémicos. Apesar de os sprays nasais não serem de uso fácil em cães, outros métodos de administrar este novo tipo de glucocorticoides tópicos podem ser mais promissores (Mackin, 2004).
Em alguns casos, os anti-inflamatórios não esteróides (AINES) podem ter alguma eficácia a reduzir a inflamação nasal, o mais utilizado é o piroxicam (Windsor e Johnson, 2006).
Se houver um agravamento dos sinais clínicos, como espirros e descarga nasal, sazonalmente e houver suspeita de haver envolvimento de um alérgeno ambiental, pode ser feito um ensaio de tratamento com anti-histamínicos e é sempre recomendável tentar reduzir a exposição a irritantes ou alérgenos potenciais (Mackin, 2004; Windsor e Johnson, 2006).
Em animais com LPR grave não responsiva a glucocorticóides sistémicos ou tópicos, a associação de agentes imunossupressores, como a azatioprina ou a ciclosporina, foi referida (Mackin, 2004).
Os tratamentos sintomáticos desenvolvidos para aumentar a hidratação nasal, suavizando e facilitando a eliminação das secreções nasais à base de soluções salinas podem aliviar alguns animais (Mackin, 2004).
Os cães que apresentem espirros reversos devem ser tratados empiricamente com ivermectina, ou com milbemicina, se for um Collie, porque este sinal pode ser desencadeado pelo ácaro nasal canino, o P. caninum (Windsor e Johnson, 2006).
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É necessário continuar a pesquisa para identificar a patogénese da LPR com o objectivo de desenvolver um tratamento efectivo (Windsor e Johnson, 2006).
2.2.3.4. Prognóstico
Muitas vezes o processo subjacente à rinite linfopasmocitária pode persistir durante vários anos, ou até a vida inteira do animal. Os animais afectados podem necessitar de um tratamento médico continuado e as recaídas são frequentes quando este se reduz ou interrompe. A dose dos fármacos deve reduzir-se ao ponto dos sinais clínicos serem toleráveis, para reduzir ao mínimo os efeitos colaterais da medicação. No tratamento de manutenção a longo prazo, os tratamentos tópicos ou locais são preferíveis à medicação sistémica (Mackin, 2004).