Traitement de fond de l’asthme :

Contrairement au traitement de l’exacerbation qui apporte un soulagement immédiat, le traitement de fond doit être pris de façon régulière afin de maîtriser les symptômes et réduire le nombre d’exacerbations. Ces médicaments permettent également d'empêcher la dégradation de la fonction respiratoire au cours du temps. Il fait partie de la prise en charge globale des patients asthmatiques et il a pour objectif la suppression ou la réduction des symptômes diurnes et nocturnes, la normalisation des fonctions respiratoires et la diminution des variations circadiennes du DEP. Ces buts ne peuvent être atteints que si la sévérité de l’asthme est correctement évaluée et que les moyens thérapeutiques sont ajustés à chaque patient.

L’évaluation de la sévérité de l’asthme est préalable à la mise en route d’un traitement de fond et doit être réévaluée régulièrement au cours du suivi de manière à le moduler en cas de besoin. Le GINA (Global Initiative For Asthma) a défini 4 stades de sévérité de l’asthme pour l’enfant et l’adulte (intermittent, persistant léger, modéré et sévère) [1].

En ce qui concerne la classification du GINA, les données de notre étude objective que parmi les 42 médecins participants à notre enquête, seulement 28% connaissait cette classification dont 12% l’utilisaient dans la pratique quotidienne. Pour les autres, les causes de non utilisation de cette classification étaient : le manque de temps, l’inutilité, la complexité, et l’ignorance de cette classification. Dans une série rapportée par Louahidi [37] cette classification

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n’était connue que par 10% des médecins généralistes et seuls 2 médecins (3,3%) l’utilisaient dans la pratique quotidienne. Les motifs de non utilisation pour eux étaient : le manque de temps (21%), l’inutilité (5%) et 10% jugeaient qu’il s’agissait de l’affaire des spécialistes.

Tableau XXVIII : Tableau comparatif des études de la littérature et notre étude selon la connaissance de la classification GINA, son pourcentage d’utilisation, et les causes de non

utilisation chez les médecins généralistes.

Auteurs

Pourcentage%

Connaissance de la

classification GINA Utilisation

Causes de non utilisation Manque de temps Inutilité Autres causes K .Louahidi [37] 10% 3,3% 21% 5% 10% Notre série 28% 12% 28% 2% 70%

Concernant le traitement de fond, à compter de 2019, pour des raisons de sécurité, la GINA ne recommande plus les SABA utilisés seuls comme traitement initial. La GINA recommande maintenant que tous les adultes et les adolescents souffrant d’asthme reçoivent un traitement de contrôle contenant des ICS pour réduire le risque d’exacerbation grave et maitriser les symptômes (un changement majeur dans les recommandations de 2019 de la GINA pour l’asthme léger). [1]

Le traitement de fond repose en première intention sur les corticoïdes inhalés qui doivent être instaurés le plus précocement possible. La dose initiale de corticoïdes est corrélée au stade de sévérité de la maladie (Tableau XIX). La prescription du traitement de fond chez un nouveau malade se fait pour trois mois au minimum. En fonction du niveau de sévérité initiale, nous pouvons également associer aux corticoïdes inhalés un β2 mimétique de longue durée d'action ou un antileucotriène. (Figure 28) [1]

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Figure 28: La stratégie de traitement de l’asthme de la GINA [1]

Tableaux XXIX/XXX : Recommandations concernant les doses quotidiennes de CSI en aérosol doseur.

Adultes :

Molécules Doses faibles (µg/j) Doses modérées Doses fortes (µg/j) Béclométasone 200-500 >500-1000 <1000-2000

Fluticasone 100-250 >250-500 >500- 1000 Budésonide 200-400 >400- 800 >800-1600

Enfants de 6-11 ans :

Molécules Doses faibles (µg/j) Doses modérées Doses fortes (µg/j) Béclométasone 100-200 >200-400 >400

Fluticasone 100-250 >250-500 >500 Budésonide 100-200 >200- 400 >400

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Dans notre étude, 88% des médecins participants suivent les différentes recommandations puisque les corticoïdes inhalés constituaient pour eux le traitement de fond de choix des patients asthmatiques (seuls ou en association avec les β2 mimétiques à longue durée d’action). Les médecins généralistes du Togo utilisaient presque le même schéma thérapeutique dans le traitement de fond puisque 86,8% d’entre eux prescrivaient les corticoïdes inhalés soit seuls ou en association avec les β2 mimétiques à longue durée d’action (90%) [23].

Parelon a rapporté la même stratégie thérapeutique dans son enquête où 60% des médecins donnaient les corticoïdes inhalés dans le traitement de fond soit seuls ou en association avec les β2 mimétiques à longue durée d’action [25].

Tableau XXXI : Tableau comparatif des études de la littérature et notre étude selon le traitement de fond d’asthme par les médecins généralistes.

Auteurs Pourcentage%

A.Hounkpati et al [23] 86,8%

E.Parelon [25] 60%

Notre série 88%

2.1. Choix du système d’inhalation :

Les systèmes d’inhalation sont considérés actuellement comme la meilleure façon de délivrer des agents pharmacologiques spécifiques jusqu’au poumon dans le cadre du traitement de différentes pathologies aiguës ou chroniques telles que l’asthme [38]. Les traitements inhalés utilisés de façon inadéquate sont souvent la source d’échec du traitement [39].

Quatre systèmes d’inhalation différents sont possibles : a. Chambre d’inhalation ou spacer :

C'est le système le plus adapté chez l'enfant jusqu'à l'âge de 6-8 ans, âge à partir duquel on peut attendre une bonne reproductibilité du maniement des systèmes auto déclenchés. (Figure 29,30)

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Notre étude est loin de ce qui a été dit sur l’importance de la chambre d’inhalation comme système de choix dans l’administration des thérapeutiques, puisque dans notre enquête seulement 16% des médecins répondants utilisaient une chambre d’inhalation pour les patients asthmatiques

.

Figure 29 : Chambre d’inhalation

Figure 30 : Chambre d’inhalation (BABYHALER*) b. Aérosol doseur ou spray :

Cette thérapeutique est largement utilisée par les malades asthmatiques en exacerbation ou en cas de traitement de fond et elle ne peut être prescrite que chez les patients coopérants [38] (Figure 31). Dans notre enquête, 45,2% des médecins interrogés connaissaient parfaitement la technique d’inhalation des aérosols doseurs contre 28,8% des médecins interrogés au Togo dans l’étude de Hounkpati. [23]

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Tableau XXXII : Tableau comparatif des études de la littérature et notre étude selon la connaissance de la technique d’inhalation des aérosols doseurs par les médecins généralistes.

Auteurs Pourcentage%

A. Hounkpati et al [23] 28,8%

Notre série 45,2%

Figure 31 : Comparaison de la quantité du produit parvenant aux bronches avec spray. c. Inhalateurs de poudre sèche :

Ils sont venus s’ajouter à l’arsenal des inhalateurs disponibles dans le but de résoudre des difficultés de coordination rencontrées par les utilisateurs d’aérosol doseurs, avec ou sans chambre d’inhalation. [40]

d. Aérosol doseur auto déclenché :

L’autohaler est un autre type d’aérosol doseur muni d’un levier. Aucune coordination n’est nécessaire, il se déclenche automatiquement pendant l’inspiration dès qu’un débit de 30 l/min est atteint. [41]

2.2. Contrôle de l’environnement :

L’environnement domestique contient de nombreuses particules pneumallergènes et l’éviction de tels facteurs améliore le contrôle de l’asthme. L’éducation thérapeutique aide les

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patients à acquérir ou maintenir les compétences nécessaires pour gérer leur environnement intérieur. Des conseils d’éviction concernant les différents agents responsables d’une majoration de l’inflammation bronchique (tabac, irritants et polluants non spécifiques professionnels ou domestiques) seront donnés au malade. Les foyers infectieux dentaires, ORL ou bronchiques devront être traités. D’une manière générale, il est préférable de privilégier les sols lisses (carrelages, dalles lisses), d’aérer toutes les pièces en dehors des pics de pollution atmosphérique, au moins 20 minutes par jour, il faut aussi éviter les contacts avec les animaux de compagnie comme le chat, les plantes particulièrement allergisantes et dans tous les cas le tabagisme passif. [42]

Oualil et al ont démontré dans une étude faite à Rabat [43], concernant les asthmatiques et comment ils peuvent gérer leurs environnement, que les principales mesures d’élimination consistent à privilégier les sols lisses (83%), à interdire l’introduction à domicile des plantes ou des animaux (93%), à éviter les doubles rideaux (83%), à dépoussiérer à l’aide d’un chiffon humide (83%), à aérer régulièrement le logement et à laver les sols tous les jours (66%). Cependant, d’autres mesures sont peu applicables telles que l’usage d’aspirateur (33%) et le lavage hebdomadaire des draps (40%). Cela est démontré également dans notre étude où 62,2% des répondants donnaient les mêmes conseils aux familles des patients asthmatiques en insistant sur l’éviction des allergènes, le tabagisme passif et l’hygiène de vie afin de gérer leur environnement.