Cas cliniques
IV- Evolution et complications
2- Traitement endovasculaire 1. Place de l’embolisation
L’embolisation sélective est considérée comme traitement de choix en raison de son faible risque de complications iatrogènes [66, 67].
Chez les patients stables sur le plan hémodynamique et sans lésions associées, les lésions vasculaires doivent être évaluées par une angiographie, et un traitement par voie endovasculaire doit être tenté [68].
Chez ces patients, l’embolisation est une option très intéressante pour plusieurs raisons :
Elle permet d’éviter les dangers de l'exploration chirurgicale, en particulier dans une région où l'anatomie a été modifiée par le traumatisme [58] ;
Possibilité de traitement chirurgical en cas d’échec de l’embolisation pour contrôler l’hémorragie. A titre d’exemple, un cas rapporté de faux-anévrisme de l’artère glutéale inférieure secondaire à un traumatisme, fut traité avec succès par chirurgie après échec du traitement endovasculaire [15] ;
L’embolisation angiographique reste très efficace dans les lésions vasculaires périphériques non viscérales avec des taux de succès de 80% à 100% selon les études [68 – 70].
Les suites postopératoires sont plus simples et courtes en comparaison avec le traitement chirurgical pouvant avoir des retombées économiques intéressantes [68].
86
2-2. Avantage des coils par rapport aux autres agents d’embolisation:
Le succès de l’embolisation étant conditionné par la nature de la lésion, l’expérience de l’opérateur et le type de matériel utilisé. Pour ce dernier, il en existe plusieurs types ayant chacun ses avantages et inconvénients. Toutefois, le choix de l’agent dépend de la nature de la lésion [58].
Dans la présente étude, le choix des coils pour le traitement des quatre faux-anévrismes a été dicté par les motifs suivants :
L’absence de nécessité de préserver le flux distal du fait de la riche vascularisation collatérale qui caractérise la région. Dans ce cas, l’utilisation d’endoprothèse ne présente aucun intérêt ;
La présence de fistules artério-veineuses dans deux cas rend le recours à des substances emboligènes dangereux. En effet, le produit injecté peut migrer dans le système veineux et provoquer une embolie pulmonaire. Alors que la spire métallique permet d’assurer une interruption du réseau vasculaire en venant se bloquer en amont de la lésion, lorsque le calibre de l’artère devient plus petit que le calibre du coil. En outre, le recourt à ce type de matériel (agents liquides) nécessite une grande expérience, une durée d’intervention plus longue et comporte le risque d’encollage du cathéter dans le vaisseau [58] ;
Le nombre de coils utilisé varie entre deux et trois coils et par conséquent, le cout reste plus avantageux en comparaison avec une embolisation par plug vasculaire. En effet, le bénéfice économique de
87
l’embolisation par obturateur vasculaire ne se fait ressentir qu’au-delà de quatre coils [40].
Les agents embolisant liquidiens sont plus couteux et nécessitent l’utilisation de microcathéters et de microguides susceptibles d’augmenter le cout de la procédure [58].
2-3. Résultats
Le tableau 2 présente une comparaison des données du présent travail avec celles décrites dans la littérature. L’analyse de ce tableau met en exergue les avantages de l’embolisation par coils par rapport au traitement chirurgical des faux anévrismes causés par traumatisme pénétrants de la région glutéale. Aussi, l’embolisation semble être une technique relativement simple, efficace, économique et comportant peu de risques par rapport aussi bien au traitement chirurgical conventionnel qu’aux autres agents embolisant (agents liquides, coils détachables et plug vasculaires). En effet, tant pour notre série que pour celle de Gueven et al. [58] toutes les lésions ont été embolisées avec succès et sans complications, par coils et l’évolution était favorable chez l’ensemble des patients. En revanche, trois décès (11% des patients), sont survenus lors du recours au traitement chirurgical dans l’étude de Ceyran et al. [43].
88
Tableau 2 : Comparaison des résultats de notre étude avec ceux de la littérature.
Ceyran et al. [43] Guven et al. [58]
Présente étude
Sexe Masculin 27/ 27 - 100% 21/21 - 100% 4/4 – 100%
Age moyen 32,4 (19 – 56) 23, 5 (15 – 73) 20,25 (19-25)
Mécanisme Arme blanche : 24 cas (89%) Projectile : 3 cas (11%)
Arme blanche : 100%
Arme blanche : 100%
Artères lésées AGS : 24 cas – 89%
AII : 3 cas – 11% AGS : 3 AGI : 2 AFP : 16 AGS : 2 AGI : 2 Lésions associées
Pas de lésion associée Pas de lésion associée
Pas de lésion associée
Traitement Chirurgical : 26 patients Embolisation par coil: 1 patient
Embolisation par coil : Tous les cas
Embolisation par coil : tous les cas
Résultats 3 décès (11%) dont 2 en per-opératoire. Les trois ont été victimes d’agression par arme blanche
Reste des patients : Evolution favorable
Evolution
favorable dans tous les cas
Evolution
favorable dans tous les cas
89
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CONCLUSIONS
Les faux-anévrismes de la région glutéale sont rares. Ils surviennent le plus souvent au décours d’un traumatisme. L’étiologie la plus fréquente est la plaie pénétrante par arme blanche.
Le diagnostic est souvent tardif. Ce retard peut avoir des conséquences graves en engageant le pronostic vital du patient. Ainsi, toute tuméfaction glutéale dans un contexte de traumatisme doit-elle être considérée comme faux-anévrisme jusqu’à preuve du contraire.
L’echo-doppler est un moyen non invasif, de première intention mais il reste opérateur dépendant.
Le diagnostic repose sur l’angioscanner et l’artériographie. Cette dernière peut constituer le premier temps d’une thérapeutique endovasculaire.
Le traitement classique des faux anévrismes de la région glutéale est chirurgical, mais il est laborieux, délabrant et expose à des complications en raison de la complexité anatomique de cette zone.
Alors que le recours à l’embolisation par spires métalliques offre plusieurs avantages à la fois techniques et économiques. En effet, cette thérapeutique reste simple, fiable et moins onéreuse. Néanmoins, elle reste limitée par la disponibilité des centres pratiquant cette technique.
91
92
RESUME
Titre : Place de l’embolisation dans la prise en charge des faux-anévrismes post-traumatiques de la région
glutéale (à propos de quatre cas et revue de la littérature)
Auteur : OUKESSOU Youssef
Mots clefs : Embolisation – faux-anévrysme – artère glutéale
Les traumatismes, en particuliers pénétrants par arme blanche, sont devenus fréquents dans les grandes villes, conséquence d’une augmentation de la délinquance et de la criminalité.
Ces plaies par arme blanche peuvent intéresser les gros troncs artériels du cou, tronc, abdomen ou des membres. Dans ce cas leur prise en charge répond à des règles de chirurgie vasculaire bien établies. Par contre, lorsque ces plaies intéressent la vascularisation de la région glutéale, des problèmes spécifiques sont posées. En Effet, la situation profonde de ses artères au sein des masses musculaires, d’une part, et les nombreuses possibilités d’irrigation à contre courant, d’autre part, rendent le traitement chirurgical difficile, délabrant et aléatoire, en particulier dans une région où l'anatomie a été modifiée par le traumatisme.
Les faux-anévrismes post-traumatiques de la région glutéale sont très rares, seule une dizaine de cas sont reportés dans la littérature. Leur diagnostic est souvent retardé du fait de la fréquence élevée des traumatismes de cette région, alors que les anévrismes sont rares.
Le but de ce travail a été d’évaluer les résultats de la prise en charge endovasculaire de quatre faux-anévrismes post-traumatisme pénétrant de la région glutéale colligés dans notre CHU au cours de ces trois dernières années. Ces faux-anévrismes ont intéressé l’artère glutéale supérieure dans deux cas, et l’artère glutéale inférieure dans les deux autres, et dont deux été associés à une fistule artério-veineuse.
Le traitement a consisté en une embolisation par mise en place de coils, et a permis l’exclusion de l’ensemble des faux-anévrismes avec succès.
En conclusion, les faux-anévrismes post-traumatiques sont rares, mais peuvent engager le pronostic vital. Ils doivent être évoqués devant toute masse glutéale chez un patient ayant un antécédent de traumatisme de la fesse.
Leur embolisation en première intention peut permettre une exclusion efficace avec une morbidité réduite.
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ABSTRACT
Title: The place of embolization in the management of post-traumatic false-aneurysms of the
gluteal area (about four cases and review of literature)
Author: OUKESSOU Youssef
Keywords: Embolization – false-aneurysm – Gluteal artery
Because of the increasing rate of crimes and delinquency, penetrating injuries caused by stab wounds are a frequent cause of admission to emergency rooms in large urban centers.
Those stab injuries can affect the large arteries such as the neck, chest, abdomen or limb’s. In those situations, the treatment responds to well established vascular surgery rules. But, when these injuries affect the gluteal area, specific issues are posed. In fact, the deep localization of the gluteal arteries among the muscles and the richness of the collateral system make the surgical exploration and repair of this vascular territory more difficult and hazardous, especially in an area where the anatomy has been distorted by the injury.
The traumatic false-aneurysms of the gluteal arteries are a rare entity, only few cases have been reported on the literature. Their diagnosis is often delayed because of the high frequency of this region’s traumas and the rarity of gluteal’s aneurysms.
The purpose of this study was to review our experience in the treatement by endovascular therapy of four post-traumatic false-aneurysms admitted during the past three years. Two of the aneurysms were on the superior gluteal artery, and the two others on the inferior gluteal artery. Two of them were associated with an arterio-venous fistula.
The treatment has consisted on a pushable coil embolization, which has succeeded to ensure the complete thrombosis of the all four false-aneurysms. No complication has been recorded.
In conclusion, the post-traumatic false-aneurysms of the gluteal area are rare, but it’s a potentially life-threatening injury. This is why, a buttock mass in a patient with a history of gluteal injury should be considered as a false-aneurysm of a gluteal artery until proven otherwise. Their embolisation is an attractive option; it allows an efficient exclusion with low morbidity risks.
94
صخلم
:ناونعلا ةيوللأا ةقطنملا يف تاباصلإا نع ةجتانلا ةيومدلا ةيعولأل ةبذاكلا تاددمتلا جلاع يف مامصنلاا ةناكم ) )ةيفارغويمبب ةساردو تلااح عبرأ ددصب :عوضوملا بحاص : وسقوأ فسوي :حيتافملا تاممكلا مامصنلاا ةيومدلا ةيعولأل ةبذاكلا تاددمتلا -يوللأا نايرش ندملا يف ةعئاش تحبصأ ضيبلأا حلاسلاب تانعط ءارج نم مسجلا قارتخا نع ةصاخ ةفصب ةمجانلا تاباصلإا .فارحنلإاو مئارجلا لدعم ديازت ببسب ىربكلا تانعطلا هذه نع ةجتانلا حورجلا .فارطلأاو نطبلاو ردصلاو ةبقرلاب ىربكلا نييارشلا مهت نأ نكمي ةيعولأل حورجلا هذه لوصح نأ ريغ ةيومدلا ةيعولأا ةحارجل ةطوبضمو ةددحم دعاوق قفو تلااحلا هذه جلاع متي طنملا هذه يف تلاضعلا لخاد ةدوجوملا نييارشلا قمع نأ ذإ .ةصاخ لكاشم رهظت ةيوللأا ةقطنملا يف ةيومدلا نم ةق يحارجلا جلاعلاو حورجلا فاشكتسا نلاعجي ،ىرخأ ةهج نم سكاعملا هاجتلإا يف مدلا تادادمإ تلاامتحا ددعتو ،ةهج .تاباصلإا ببسب ريغتي ةجسنلأل يمصلأا نيوكتلا نأ اميسلا ايئاوشعو ابعص ن .ادج ةردان ةيوللأا ةقطنملا يف ةباصلإا دعب ةيومدلا ةيعولأل ةبذاكلا تاددمتلا نإ يف طقف تلااحلا تارشع ترش تاددمت نأ نيح يف .ةقطنملا هذه يف تاباصلإا عوقو ةرثك ببسب تلااحلا هذه صيخشت رخأتي ام ابلاغ .ةيممعلا ثوحبلا .ةردان ىقبت ةيوللأا ةقطنملا يف ةيومدلا ةيعولأا يعولأل ةبذاكلا تاددمتمل تلااح عبرأ جلاع جئاتن مييقت وه ةساردلا هذه نم فدهلا نإ ةباصلإا دعب ةجتانلا ةيومدلا ة .ةريخلأا تاونس ثلاثلا للاخ يئافشتسلاا زكرملا يف ةيوللأا ةقطنملا يف اهنم ناتنثا تطبتراو .نييرخلأا نيتلاحلا يف ىمفسلاو نيتلاح يف ايمعلا ةيوللأا نايرش ةبذاكلا تاددمتلا هذه تمه .يديرولا نايرشلا روسانب ةيممع ىمع جلاعلا دمتعا ةبذاكلا تاددمتلا عومجم ةلازإ نم نكم امم ةيندعم فئافل عضو قيرط نع مامصنلاا .حاجنب ةايح ددهت اهنكل ةردان تاباصلإا دعب ةجتانلا ةيوللأا ةقطنملا يف ةيومدلا ةيعولأل ةبذاكلا تاددمتلا ىقبت ،ماتخلا يف هظ تلااح عيمج يف رابتعلاا نيعب ذخؤت نأ بجي ،ببسلا اذهل .نيباصملا نيذلا ىضرملا دنع ةيوللأا ةقطنملا يف لتك رو .فادرلأا يف تاباصلإ اقباس اوضرعت ةضارملا ةبسن صيمقت عم ةبذاكلا تاددمتلا ةلازلإ ةميسو عجنأ مامصنلاا ربتعي95
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