POURCENTAGE DES CHOLECYSTECTOMIES
VI. Examens paracliniques :
2. Les modalités thérapeutiques :
2.3. Traitement endoscopique (sphinctérotomie): [180]
Tous les moyens précédemment décrits peuvent être associés entre eux.
C’est le cas actuellement avec la chirurgie laparoscopique où l’on peut combiner la sphinctérotomie endoscopique et la chirurgie laparoscopique.
La sphinctérotomie endoscopique (SE) peut intervenir avant l’intervention, après l’intervention, ou parfois même de manière combinée au bloc opératoire pour limiter les difficultés et les risques.
a. La cholécystectomie laparoscopique suivie d’une sphinctérotomie endoscopique (SE) :
La séquence cholécystectomie suivie de SE, comporte le risque théorique de réintervention en cas d’échec de la SE post-opératoire.
Cette option n’a guère de sens devant une LVBP certaine en préopératoire.
b. La SE suivie de cholécystetomie :
L’intérêt étant de pouvoir réaliser la cholécystectomie laparoscopique débarrassée du spectre de la LVBP.
DUENSING [190] rapporte une série de 23 patients pour lesquels l’option retenue était : La SE suivie de cholécystectomie laparoscopique. La SE a permis la vacuité de la VBP dans 20 cas (87%), permettant la cholécystectomie laparoscopique sans conversion, les 3 autres patients ont été opérés par laparotomie. La durée moyenne de séjour était de 4 jours, la morbidité de 2%, le taux de LR de 6%.
D’autres études ont été faites concernant ce point, car chez les patients porteurs d’une lithiase vésiculaire et de la VBP, la cholécystectomie est généralement recommandée après SE et extraction des calculs de la VBP. Cependant, certaines études non randomisées montrent que seulement 10 % des patients non cholécystectomisés vont faire des complications biliaires à distance, raison pour laquelle une attitude conservatrice notamment chez les sujets âgés et/ou fragiles est proposée par certains. Le but de cette étude randomisée chinoise était de comparer, après extraction d’une lithiase de la VBP par SE, le devenir des patients d’âge > 60 ans (n = 178) bénéficiant d’une cholécystectomie (n = 89), à celui des patients chez qui la vésicule était laissée
en place (n = 89). Les auteurs concluent que chez les patients chinois, après SE et extraction de lithiase de la VBP, la cholécystectomie laparoscopique est recommandée afin de prévenir des complications biliaires ultérieures. [191]
c. La SE per-opératoire (la technique du rendez vous): [160,192,193]
Le traitement combiné chirurgie/endoscopie per opératoire consiste en :
Une cholécystectomie par voie laparoscopique et une sphinctérotomie endoscopique per opératoire, facilitée par la mise en place d’un fil guide introduit au décours de la cholangiographie per opératoire.
Cette récente stratégie d’une seule séance, permet alors une économie financière, une réduction du temps du traitement, de la durée de séjour hospitalier, de l’inconfort et des risques du fait d’un temps de sédation et d’intubation qui sont plus réduits. [194,195]
Les inconvénients de cette technique : [196]
- En particulier, une durée opératoire plus longue et la prise en charge de problèmes organisationnels liés à la coordination des équipes chirurgicale et endoscopique. - Les avantages de cette méthode : dont les plus importants sont : [196]
- Une hospitalisation réduite, avec la réalisation de deux gestes invasifs au cours d’une seule anesthésie générale.
- Un abord endoscopique nettement facilité par l’introduction, par voie transcystique, du fil guide.
- D’éviter une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique pré opératoire éventuellement inutile.
la position du patient et du matériel : [197]Le patient est en décubitus dorsal, les jambes écartées. L’opérateur se place entre les jambes du patient, et l’aide est à gauche de celui ci, alors que la colonne de laparoscopie est placée à sa droite. La colonne endoscopique est placée à gauche de la tête du patient, de l’autre
côté de la colonne des anesthésistes. La position des colonnes et des instruments doit permettre aux trois équipes de travailler avec le meilleur confort possible.
Cette technique repose sur la sphinctérotomie endoscopique (SE), ou section diathermique du sphincter commun bilio-pancréatique et du sphincter propre de la VBP.
Ce geste ouvre un large accès au canal cholédoque, permettant une exploration instrumentale à l’aide de sondes à panier ou à ballonnet inspirées des instruments chirurgicaux.
Le taux de succès de cette méthode est de l’ordre de 85% mais dépasse 95% dans les équipes expérimentées et disposant d’un équipement complet.
La morbidité liée bau geste est inférieure à 10% et la mortalité liée au geste est de 1%, indépendemment de l'âge. Les complications à long terme de la sphinctérotomie ont une fréquence comparable à celles de la chirurgie ouverte.
Les indications classiques de cette technique sont:
o Lithiase résiduelle (ou récidivante) après cholécystectomie.
o Pancréatite aiguë biliaire grave avec ictère obstructif.
o Angiocholite vraie.
o Malades à haut risque chirurgical ayant une lithiase de la VBP
Pour une sphinctérotomie sécurisée il faut respecter 2 principes : Le matériel doit être bien orienté dans la voie biliaire.
Le fil de coupe ne doit pas être inséré trop profondément, il ne doit pas dépasser le niveau du tiers distal de la VBP.
Le taux de succès de la sphincterotomie varie dans la littérature de 86,1% à 100%.
L’utilisation d’un sphincterotome sur un fil guide, ou d’un fil guide hydrophile donnent un taux de succès significativement plus important que l’utilisation d’un cathéter standard.
Le succès d’extraction des calculs est fonction de plusieurs facteurs : L’anatomie de la VBP (sténose, VBP coudée).
La taille des calculs (gros calcul obstruant la lumière cholédocienne).
Cholangiographie per opératoire : [197]Le canal cystique étant isolé et l’artère cystique clipée, on fait une cholangiographie per opératoire.
Spinctérotomie endoscopique : [197]Une sphinctérotomie endoscopique est ensuite réalisée par le sphinctérotome qui remonte le guide métallique, précédemment « capturé » par le duodénoscope.
Évacuation de la VBP [197]On complète l’évacuation spontanée de la VBP de ses calculs par une sonde de Dormia.
On termine le traitement de la lithiase de la VBP par une cholangiographieper opératoire de contrôle et l’insertion d’une sonde naso-bilaire de
protection, qui est retirée au 2PèmeP jour post-opératoire.[197]
Cette méthode a été étudiée par TOOULI [198] qui rapportait 11 succès sur 13 tentatives. Le caractère exceptionnel de cette stratégie rend cependant son évaluation pour l’instant très difficile.
Dans notre série la CPRE sphinctérotomie était réalisée chez 2 patients qui avaient un antécédent de cholécystéctomie, soit 0,71% des cas.