Traitement des alopécies localisées cicatricielles :

a) Traitement du Lichan plan folliculaire :

Il n’existe pas d’étude évaluant de manière objective l’efficacité des différents traitements utilisés dans le lichen plan pilaire.

La corticothérapie locale forte en crème ou en lotion est classiquement utilisée en première intention à la phase inflammatoire (297, 298, 299, 300).

Elle est appliquée quotidiennement sur la zone active périphérique selon le schéma suivant : deux fois par jour pendant 3 semaines, puis une fois par jour pendant 3 semaines puis un jour sur deux, 6 semaines.

Plus efficaces, les injections intradermiques d’acétonide de triamcinolone dilué à 10 ou 20 mg/ml toutes les 3 à 6 semaines peuvent également être utilisées, seules ou en association avec la corticothérapie locale. (297, 298, 300)

Les traitements systémiques sont réservés aux formes résistant à la corticothérapie locale, rapidement extensive ou très active.

L’acitrétine est un traitement dont l’efficacité est reconnue dans le lichen plan cutané. (300)

La puvathérapie (psoralène et rayons ultraviolets A) n’a pas d’indication dans le lichen plan pilaire sans atteinte cutanée. L’infiltrat lymphocytaire péri-pilaire est situé trop profondément pour être atteint par les ultraviolets A (UVA).

Dans les formes rapidement extensives ou très actives, la corticothérapie par voie générale est alors considérée comme le traitement de choix par la plupart des auteurs. Elle est prescrite à la dose de 0,75 mg / kg / j, diminuée progressivement sur une durée de 3 à 6 mois avec les précautions d’usage. (298, 300)

Dans les formes de lichen plan pilaire très évolutif, la ciclosporine constitue une alternative à la corticothérapie. Prescrite à la dose fixe de 300 mg/j, elle peut être proposée sur des durées brèves de 4 à 6 mois (300).

Les récidives sont cependant fréquentes dans les mois qui suivent l’arrêt. Pour certains auteurs, le mycophénolate mofétil, plus maniable, pourrait être utile, mais son efficacité n’est pas encore démontrée. (301, 302)

Les nouvelles biothérapies n’ont pas encore été évaluées dans le traitement du lichen plan pilaire.

b) Traitement du lupus érythémateux chronique :

Le traitement repose en première intention sur les antipaludéens de synthèse, les dermocorticoïdes de classe IV (propionate de clobétasol) ou III en applications biquotidiennes, et la photo-protection. (300)

L’hydroxychloroquine est utilisée à la posologie de 4-6 mg / kg / j chez l’enfant. L’efficacité clinique est évaluée après 4 à 8 semaines de traitement. Un examen ophtalmologique doit être réalisé avant l’introduction des antipaludéens de synthèse ou après quelques semaines, et lors du suivi.

Des injections d’acétonide de triamcinolone dilué à 10 mg / ml peuvent également être essayées toutes les 4 à 6 semaines.

En deuxième intention, on peut proposer un autre antipaludéen de synthèse ou une corticothérapie générale. La Prednisone est prescrite à la dose de 0,75 mg/kg, souvent en association avec les antipaludéens de synthèse.

Le thalidomide et la disulone sont souvent des thérapeutiques de troisième intention. (303, 300, 304)

L’acitrétine n’est utile que dans les formes hyper-kératosiques.

À la différence du lichen plan pilaire, le lupus érythémateux chronique est habituellement très sensible aux antipaludéens de synthèse et à la corticothérapie locale.

Si le traitement est suffisamment précoce, une repousse partielle est possible.

La chirurgie réparatrice est envisageable au stade de séquelles après stabilisation complète de la maladie depuis au moins 6 mois.

c) Traitement de la Pseudo-pelade de Brocq :

Le patient doit être informé de l’évolution chronique de la PPB, de la destruction des follicules pileux et des difficultés thérapeutiques. De plus, le suivi peut en être difficile car la PPB reste asymptomatique sans expression inflammatoire et avec une lente progression. Un suivi photographique semble nécessaire. Une macrophotographie avec tatouage (Trichoscan®, Folliscope®), ciblée sur une zone caractéristique peut aider à la prise en charge.

Pour la plupart des auteurs, étant donné les difficultés nosologiques liées à la PPB, l’approche thérapeutique reste actuellement proche de celle du lichen plan pilaire (305, 300, 306).

Le choix du traitement va dépendre de l’activité de la maladie, de la surface atteinte du cuir chevelu et du rapport bénéfices-risques chez le patient.

Les traitements de première approche les plus souvent employés sont les dermocorticoïdes de niveau 1 (propionate de clobétasol), les corticoïdes retard injectés in situ en bordure de plaque atteinte (acétonide de triamcinolone dilué) à raison d’une séance toutes les quatre à huit semaines. Le shampooing au clobétasol (Clobex®) n’a pas d’AMM pour cette indication mais serait discutable quoiqu’il en soit car sa pénétration au travers des couches de la peau reste limitée.

Le minoxidil 5 % peut apporter une amélioration cosmétique par épaississement du reste de la chevelure. (305)

Si l’on rapproche la PPB du lichen plan pilaire, la corticothérapie générale (1 mg/kg suivi d’une décroissance sur plusieurs mois après contrôle de la

pathologie) peut bloquer le processus inflammatoire, mais elle est le plus souvent suivie d’une reprise du processus dans les mois qui suivent l’arrêt. (300) L’évolution de la PPB est plus capricieuse que le LPP et il est difficile dans ce cas d’avoir une opinion sur la dose nécessaire, la durée et le risque de récidive.

La ciclosporine et le mycophénolate mofétil (Cellcept®) constituent des alternatives de seconde ligne : ils pourraient permettre un blocage du processus évolutif aux dépens d’effets secondaires moindre.

La greffe de cheveux autologues et la chirurgie ne peut être proposées qu’après deux ans de maladie stable. (305, 307)

d) Traitement de la mucinose folliculaire :

Dans les formes limitées au cuir chevelu, l’utilisation de corticoïdes topiques d’activité forte ou intra-lésionnelles (acétonide de triamcinolone 10 mg/ml) peut être essayée.

Quelques observations rapportent l’efficacité de la minocycline à la posologie initiale de 200 mg/j, puis en entretien à 100 mg/j, avec une rémission complète en 5 à 8 semaines.

L’isotrétinoïne à la dose de 0,5mg/kg semble être également une alternative avec, dans une observation, une rémission complète en 2 mois, sans rechute 3 ans après l’arrêt du traitement. (308, 309)

La photothérapie (puva, UVB, association rétinoïdes-puvathérapie [Répuva]) est indiquée en cas de lésions diffuses.

Des améliorations ont été rapportées dans des observations ponctuelles avec les antipaludéens de synthèse, les sulfones et l’indométacine per os. La chlorméthine (Caryolysine®) est surtout utilisée dans les mucinoses associées à un mycosis fongoïde.