Traitement Conservateur

L'abord laparoscopique, bien qu’associé à une morbidité moindre n'est pas la seule alternative. Le traitement conservateur est de principe en cas de : rein unique anatomique ou fonctionnel, atteinte tumorale bilatérale ou insuffisance rénale préalable et lorsque la néphro- urétérectomie mènerait inévitablement à la dialyse. Par ailleurs, D’autres indications sont de nos jours précises et les interventions comprennent : les urétérectomies segmentaires et les traitements endoscopiques rendus possible par le développement de l'urétéroscopie souple et du laser [81].

a. Voie ouverte

Elle consiste en l’exérèse de la lésion tout en conservant le reste de la voie excrétrice y compris la préservation du rein. Différentes types d’interventions ont été décrites et dont les principales sont : la néphrectomie partielle, la pyélectomie, la pyélotomie avec énucléation ou excision de la tumeur, la résection pyélo-urétérale, l’urétérotomie avec excision de la tumeur

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[83]. Leur choix est fonction de la taille et de la localisation de la tumeur. Dans les résections segmentaires, un examen histologique extemporané est faite pour confirmation diagnostic et vérification des berges réséquées.

L’urétérectomie segmentaire avec urétérostomie est indiquée pour les tumeurs superficielles non invasives (Grade 1 et 2) de l’uretère proximal ou moyen qui sont trop larges pour être réséquées ou fulgurées endoscopiquement. L’urétéro-urétérostomie est praticable en cas de perte de substance allant jusqu’à 4 cm et l’anastomose est faite sans tension après mise en place d’une endoprothèse urétérale.

Pour les tumeurs de l’uretère distal, l’intervention de choix est une urétérectomie distale avec réimplantation urétéro-vésicale sans tension, de manière refluante ou non avec fixation ou non de la vessie au psoas. Une collerette vésicale est excisée en bloc avec le segment urétéral distal comme dans la NUT [85].

Dans les résections segmentaires longues avec possibilité de conserver le rein, une substitution urétérale partielle ou totale pourrait être faite par interposition d’un segment iléal en anastomosant le bout proximal au bassinet et le bout distal à la vessie.

Quant aux tumeurs pyélocalicielles, le traitement conservateur peut consister soit en une néphrectomie partielle, soit en une pyélotomie avec excision, ou encore en une résection pyélo- urétérale.

Les avantages de la chirurgie conservatrice pour les uretères sont indéniables mais force est de reconnaître qu’elle comporte un taux élevé de récidive locale et d’essaimage. Dans la chirurgie rénale conservatrice pour tumeurs pyélocalicielles, le taux de récidives locales est estimée à 62% contre 15% dans celle des tumeurs urétérales [86] bien que ces dernières soient de nature plus agressive que les tumeurs pyélocalicielles [87] . Ces taux de récidives varient d’une série à une autre mais cela s’expliquerait par le fait qu’une urétérectomie segmentaire ou distale enlève en bloc le segment urétéral concerné par la tumeur tout en respectant les principes carcinologique du système urinaire clos [88].

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Cependant, la chirurgie ouverte conservatrice est de moins en moins réalisée et laisse de plus en plus la place à l’urétéroscopie [89].

b. Voie endoscopique

Le principe de la prise en charge endoscopique des tumeurs de la VES est basé sur les résultats obtenus avec la résection trans-uréthrale des tumeurs de vessie superficielles [71,90]. En effet, l’accès endoscopique de la voie excrétrice jusqu’au site tumoral est possible par voie rétrograde après dilatation atraumatique de l’orifice urétéral pour l’urétéroscope rigide muni d’une anse de résection ou à l’aide d’une gaine d’accès s’agissant des urétéroscopes souples muni d’un laser et par voie percutanée.

b.1. Abord par voie rétrograde

L’abord urétéroscopique par voie rétrograde a comme avantage principal la préservation d’un système clos réduisant ainsi le risque d’essaimage par cellules tumorales en dehors de l’arbre urinaire [88]. La lésion tumorale est soit réséquée complètement et sa base d’implantation est traitée par résection trans-urétérale ou par fulguration au laser et mise en place d’une sonde urétérale.

Les complications les plus fréquentes à long terme sont la sténose et la fibrose locales dont le taux varie de 4 à 14% [89]. Par ailleurs, le taux de récidive très variable semble plus lié au grade et à la taille tumorale qu’à la localisation. Certaines tumeurs nécessitent parfois plusieurs séances d’exérèses pour être complètes. Mais dans l’ensemble, les résultats paraissent encourageants. Matsuoka k et al [91], dans une série de 30 cas de tumeurs du bassinet et de l’uretère traités par photovaporisation au laser Holmium :Yag, rapportent un taux de récidive de 86% ; mais après plusieurs tentatives et un suivi moyen de 37 mois, seulement 57% des patients ont eu une exérèse complète de la tumeur.

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Tableau Tableau

Tableau XXIIIXXIIIXXIIIXXIII: Comparaison des principaux traitements

Auteurs AuteursAuteurs Auteurs Mazroui A et Mazroui A et Mazroui A et Mazroui A et Joual A. Joual A. Joual A. Joual A. [11 [11 [11

[11] Maroc] Maroc] Maroc] Maroc

El Fhal A et El Fhal A et El Fhal A et El Fhal A et Ghadouane M Ghadouane M Ghadouane M Ghadouane M [12 [12 [12

[12] Maroc] Maroc] Maroc] Maroc

Benslama I,El Benslama I,El Benslama I,El Benslama I,El Fassi M J Fassi M J Fassi M J Fassi M J [13 [13[13

[13]]]] MarocMarocMarocMaroc

Arvin Arvin Arvin

Arvin----Berod A, Berod A, Berod A, Berod A, Long J Long J Long J Long J----AAAA [14 [14[14

[14] ] ] ] FranceFranceFranceFrance

Notre Notre Notre Notre série sériesérie série NUT NUTNUT NUT 68,75% 100% 100% 65,9% 73,33% NT NT NT NT 12,5% 0 0 11% 13,33% Traitement Traitement Traitement Traitement conservateur conservateurconservateur conservateur 6,25% 0 0 22% 0

Fig.Fig.Fig.3Fig.33366: biopsie de fond calice Fig.66 Fig.Fig.3Fig.333777:visualisation d’une tumeur du bassinet 7

Vues urétéroscopiques souples [89]

b.2. Voie percutanée

La résection complète de certaines tumeurs pyélocalicielles peut-être réalisée avec la même installation (décubitus ventral) que lors de la néphrolithotomie percutanée [92,93]. L’objectif est de réaliser une ablation de la tumeur en fournissant un espace de travail et un champ de vision souvent plus confortables pour l’opérateur qu’en urétéroscopie. Pour ce faire, en premier lieu, il y a l’opacification de la VES par voie rétrograde, et positionnement, dans certains cas, d’un ballon obstructif. L’accès à la voie excrétrice est réalisé de façon antérograde. Dans un second temps, on ponctionne le calice. Le trajet est dilaté de façon atraumatique et en

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évitant l’extravasation, jusqu’à introduction d’une gaine d’Amplatz qui diminue la pression dans les cavités pyéliques. L’exérèse tumorale est faite après visualisation de la tumeur, par électro- résection classique ou au laser Holmium avec évacuation des copeaux et réalisation de biopsies sur la base tumorale. Une néphrostomie de drainage est laissée en place pendant 2 à 4 jours.

La complication la plus fréquente est le saignement per ou post-opératoire avec un risque théorique, et controversé, de dissémination tumorale sur le trajet de ponction [92,93].

Tableau Tableau Tableau

Tableau XXIVXXIVXXIVXXIV: : : : Principales indications des traitements conservateurs [6]

Indications Indications Indications Indications Tumeur unifocale Diamètre <1cm

Tumeur de bas grade en cytologie ou sur les biopsies Pas d’antécédent de tumeur de vessie

Aucun élément radiologique en faveur d’une infiltration Traitement conservateur complet envisageable

Surveillance endoscopique (urétéroscopie souple) rapprochée possible Information et compliance du patient

Fig. Fig.Fig.

Fig. 383838:::: Résection percutanée d’une tumeur pyélique [88] 38

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2.

2. 2.