Traitement chirurgical [34] :

Au cours des années 1980, la constatation que la plupart des patients atteints d’HPTP étaient exempts des manifestations « classiques » de la maladie a conduit à développer un consensus quant à la prise en charge thérapeutique de cette affection.

Le traitement chirurgical reste le traitement curatif qui peut être proposé aux patients ayant des complications « classiques » de la maladie (ostéite fibrokystique, lithiase calcique récidivante, complications gastro-intestinales sévères, syndrome neuromusculaire).

Il constitue également le traitement proposé aux patients asymptomatiques atteints de formes apparemment plus sévères de la maladie. En effet, quelle que soit la forme

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clinique de l’HPTP, il est recommandé pour les sujets dont la surveillance médicale risque d’être difficile ou impossible à mettre en œuvre, ainsi que pour les sujets jeunes (âgés de moins de 50 ans au moment du diagnostic) parce que l’évolution naturelle de l’HPTP pendant plusieurs décennies est inconnue, et que le coût de la surveillance médicale sur une aussi longue période est élevé. Selon les critères de la conférence de consensus, environ 50 % des patients atteints d’HPTP relèvent d’un traitement chirurgical.

Le traitement chirurgical doit être effectué par un chirurgien expérimenté : à cette condition, le taux de succès thérapeutique est très élevé (supérieur à 90 %), la morbidité postopératoire (lésion du récurrent, hyperparathyroïdie séquellaire) très faible et la mortalité nulle. Après le traitement chirurgical, la calcémie se normalise en quelques heures, parfois en 1 ou 2 jours, l’activité de la lithiase est réduite de plus de 90 % et la masse osseuse augmente dans les années qui suivent.

Si antérieurement la dissection cervicale bilatérale était considérée comme le gold

standard dans la chirurgie parathyroïdienne, la tendance est à minimiser le geste chirurgical en abordant directement la parathyroïde pathologique et de ce fait se limitant à une chirurgie minimale invasive et unilatérale. Plusieurs groupes ont développé une stratégie de chirurgie dirigée par les examens de localisation préopératoires, effectuée sous anesthésie locale, qui repose sur le fait que la plupart des patients ont un adénome unique et qu’un abord unilatéral est, en théorie, suffisant dans la plupart des cas, permettant l’exérèse de la tumeur et la guérison du patient. Cette attitude suppose une localisation préopératoire indiscutable ainsi que la possibilité de mesurer, en temps réel au cours de l’intervention, la diminution de la concentration sérique de PTH afin de s’assurer de l’efficacité du geste chirurgical. En effet, dans une étude rétrospective comparative non randomisée, portant sur 112 patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire opérés entre janvier 2005 et octobre 2010 dans un établissement hospitalo-universitaire, le taux de guérison été de 97 à 100 % obtenu par la parathyroïdectomie mini-invasive dans le traitement définitif de

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l’HPTP et confirme ainsi sa validité, comparable à l’exploration classique des quatre sites [100].

Deux approches techniques ont été évaluées dans cette étude : La parathyroïdectomie mini invasive par cervicotomie classique (PMI-C) et la parathyroïdectomie mini invasive vidéo assistée (PMI-VA). Ces techniques n’étaient pas différentes en termes de guérison et de complication. La satisfaction des patients est bonne dans les deux techniques. L’avantage de la PMI-VA est la diminution significative de la taille de la cicatrice malgré un temps chirurgical allongé. Il s’agit de la mode de chirurgie de l’HPTP à privilégier en cas d’adénome repéré en préopératoire lorsque la taille de l’adénome n’excède pas 2 cm, d’autant que cette technique ne nécessite pas d’instrumentation spécifique autre que celle présente dans le plateau technique existant habituellement dans un bloc d’ORL. Le repérage préopératoire de l’adénome repose sur l’échographie et la scintigraphie MIBI.

L’avantage principal de la PMI-VA réside dans la minimalisation des décollements et des tractions peropératoires qui pourrait diminuer la douleur postopératoire et permettre des suites plus simples. L’éclairage et l’agrandissement obtenus grâce à la vidéo-endoscopie permettent la dissection de l’adénome et le repérage du nerf récurrent par des incisions d’une taille généralement inférieure à 2 cm. Les études portant sur la mesure de la cicatrice ont montré une baisse significative grâce à l’utilisation de la PMI-VA (1,7 vs 4,3 cm). Il en est de même pour la satisfaction du patient concernant l’aspect esthétique de la cicatrice durant les premiers mois, mais cette appréciation tend à rejoindre celle de la technique classique au bout d’un an d’évolution. Ainsi, l’intérêt sur le plan esthétique de la PMI-VA n’est pas au premier plan. En revanche, le caractère peu invasif de la PMI-VA amène à la proposer en chirurgie ambulatoire. Cette pratique reste limitée par le risque d’hypocalcémie postopératoire. Ce risque semble néanmoins plus fréquent lorsque les chiffres de PTH préopératoires sont très élevés. Ainsi sur une population sélectionnée, avec un

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encadrement adéquat, la pratique d’une chirurgie ambulatoire semble pouvoir être proposée [100].

Il n’existe pas de taille précise dans la littérature ni de localisation contre-indiquant la technique PMI-VA. Au-delà de 3 cm de grand axe, la conversion en technique ouverte est prévisible, mais ne contre indique pas de tenter l’exérèse par une voie vidéo-assistée [100].

Donc à efficacité, morbidité, et taux de satisfaction des patients similaires à la chirurgie classique, la technique PMI-VA est une approche qui permet de diminuer significativement la taille de la cervicotomie et une tendance au raccourcissement de la durée de séjour au prix d’un allongement modéré du temps opératoire [100].

Enfin, une étude s’est intéressée au coût en comparant la chirurgie, la surveillance et le traitement médical chez des femmes de 60 ans atteintes d’HPTP. Cette étude prenait en compte une espérance de vie de 22 ans. Le coût de l’intervention était un peu plus cher que la surveillance médicale (313$ versus 267$). Mais le traitement chirurgical était le seul traitement efficace et améliorait la qualité de vie. En comparaison à la chirurgie, le traitement par calcimimétique était plus cher. Par contre la chirurgie mini invasive restait plus chère que la cervicotomie bilatérale [101].

Dans le service de chirurgie B d’AVICENNE, la cervicotomie bilatérale transverse a été pratiqué chez 22 cas et un abord électif chez un seul cas. Ceci est dû probablement au coût des impératifs techniques que nécessite la chirurgie mini invasive : instrumentation chirurgicale adaptée, imagerie préopératoire performante, dosages de PTH peropératoires ainsi que la performance indiscutable de la cervicotome.