Traitement chirurgical :

La décision opératoire sera prise après avis de tous les membres de l’équipe intervenante: le réanimateur, le chirurgien et le radiologue. Dans le cas d'une contusion abdominale, il faut savoir ne pas passer à côté d’une indication chirurgicale. Les moyens diagnostiques actuels d’imagerie permettent une bonne évaluation lésionnelle et évitent le recours à l’exploration chirurgicale de principe [29].

Dans notre étude, 05 patients ont été opérés soit 11,4%, dont 02 cas en urgence et 03 cas tardivement. Dans les résultats de l’enquête de l’AFC [11], sur 149 cas de traumatismes abdominaux, 27% (40 cas) ont bénéficié d’un traitement chirurgical dont 30 cas en urgence.

En effet, le traitement non opératoire est maintenant largement considéré comme le standard initial de prise en charge des traumatismes abdominaux hémodynamiquement stables. La prise en charge des patients les plus graves repose sur le damage control (DC). [86- 87]

3.1 Laparotomie écourtée :

Des progrès significatifs dans la gestion des traumatismes abdominaux hémorragiques sévères ont été réalisés au cours des dix dernières années grâce à une approche plus globale du blessé. Lors de la prise en charge initiale, Ce sont désormais les blessés les plus graves qui sont opérés. Pour les cas les plus dramatiques, il est recommandé d’effectuer une laparotomie écourtée (LAPEC) ou abbreviated laparotomy plus souvent appelée, dans les pays anglo saxons, « damage control laparotomy », terme qu’on pourrait traduire par « laparotomie réduite au contrôle des lésions ».

Cette technique prend en compte à la fois l’ensemble des lésions extra- et intra- abdominales et les capacités physiologiques du blessé à répondre à l’hémorragie [88]. La LAPEC correspond à la réalisation d’un geste le plus rapide possible et donc incomplet. Ce temps opératoire très court, idéalement moins d’une heure, permet le constat des lésions d’abord ensuite, d’effectuer un geste d’hémostase indispensable, l’agrafage d’une perforation digestive, le drainage de la cavité péritonéale et un rapide bilan lésionnel par des gestes simples et courts, provisoires ou définitifs, mais dans tous les cas rapides, suivis de la fermeture de la laparotomie pour laisser la place au plus vite à la réanimation qui s’impose[89].

Traditionnellement, le damage control(DC) est constitué de trois phases distinctes :

 _{La laparotomie écourtée}  _{la réanimation postopératoire}  _{la reprise chirurgicale programmée.}

Au plan chirurgical, la parotomie écourtée est une étape déterminante du Damage control dont l’idée maitresse est d’abréger la laparotomie initiale afin de ne pas laisser s’installer la triade létale de Moore (acidose, coagulopathie et hypothermie). [89-90]

Certains critères, imposent d’adopter la stratégie du DC [89] :

 _{Coagulopathie,}  _Acidose

 _{Etat de choc non contrôlé en moins d’une heure.}

 _{Transfusion de plus de 10 cgr, remplissage plus de 10 litres ou hémorragie} de plus de 4 litres.

 _{Plaie veineuse inaccessible à l’hémostase chirurgicale.}  Chirurgie non réalisable en un seul temps.

 _{Impossibilité de fermer les fascias.}  _{Syndrome de compartiment abdominal.}

3.2 Laparotomie

La laparotomie médiane est l’incision de référence en traumatologie abdominale. L’incision est orientée par le diagnostic lésionnel préopératoire. En cas d’exploration systématique, l’incision est péri-ombilicale, sur environ 10cm. Elle pourra être élargie vers le haut ou vers le bas selon les résultats de l’exploration, ou vers le thorax en cas de nécessité.Elle permet une exploration systématique de l’ensemble de la cavité abdominale.Elle permet le traitement des lésions rencontrées et de lésions associées méconnues en préopératoire. Elle est indiquée de première intention, avant tout examen complémentaire risquant de retarder la chirurgie en cas de syndrome hémorragique persistant malgré une réanimation bien conduite [11-91] .

Dans notre étude, la voie d’abord de tous les patients qui ont été opérés, que ça soit en urgence ou tardivement, était une laparotomie médiane.

3.3 La laparoscopie thérapeutique :

Grâce au développement de la chirurgie laparoscopique viscérale et son évolution technologique (caméras tri-D, lumières froides, instrumentation), les équipes les plus entraînées à ce type de chirurgie peuvent effectuer certains gestes thérapeutiques en urgence: suture de plaie viscérale, splénectomie ou mise en place de filet périsplénique, hémostase, toilette péritonéale [78-79]. En cas de doute ou d’impossibilité d’explorer de façon satisfaisante une partie de la cavité abdominale ou d’un organe, en raison de l’hématome ou de l’occlusion réflexe, une conversion en laparotomie médiane est de mise.

3.4. Indications :

 _{Indications opératoires formelles :}

 _{Choc hypovolémique : La persistance d’un état hémodynamique instable chez un} traumatisé correctement réanimé, en dehors d’une autre cause de spoliation sanguine incite à prendre une décision opératoire en urgence [11].

 _{Péritonite : Devant un syndrome péritonéal, un épanchement intra-péritonéal} abondant avec un pneumopéritoine à l’ASP, le diagnostic de perforation d’organe creux doit être évoqué. Toutefois, il ne faut pas s’attendre à retrouver un tableau clinique typique de péritonite pour intervenir [11].

 _{Indications opératoires relatives:}

La notion de relativité dans l’indication opératoire dépend de l’équipe médico- chirurgicale et du plateau technique disponible [11].

 _{Indications chirurgicales en fonction de l’organe lésé :}

Il est à noter que les lesions des organes suivants suite à un traumatisme abdominal ouvert ou férmé révèlent d’un traitement chirurgical et ne peuvent subir en aucun cas le TNO :

 _{Lésions diaphragmatiques :}

Les ruptures diaphragmatiques sont rares et prédominent à gauche. Cette pathologie est suspectée, cliniquement, devant des douleurs thoraciques et scapulaires, une détresse respiratoire et un état de choc, une matité à la percussion, un silence auscultatoire. Les lésions viscérales, notamment hépatiques, associées peuvent faire passer en second plan l’atteinte diaphragmatique. De même, les lésions thoraciques associées peuvent masquer radiologiquement la hernie [113]. Le diagnostic est plus rarement évoqué car elle peut être provoquée par des contusions relativement minimes. Il doit être établi avant tout drainage pleural afin de ne pas léser les organes herniés.

Les clichés simples du thorax de face et de profil sont essentiels, mais ils peuvent être initialement normaux. L’impossibilité d’individualiser nettement la coupole diaphragmatique, une surélévation ou un bombement localisé, son immobilité au cours de l’inspiration, des fractures des six dernières cotes doivent faire évoquer le diagnostic. La présence d’un niveau hydro-aériques au sein de l’opacité ou des structures digestives à contenu gazeux témoigne d’une hernie des structures intestinales que l’on peut confirmer par une opacification digestive.

L’échographie permet de diagnostiquer les hernies diaphragmatiques, mais les ruptures sans hernies lui échappent.

La tomodensitométrie et en particulier les reconstructions multiplanaires permises par le scanner multi-coupe sont bien plus performantes dans le diagnostic de rupture diaphragmatique dans le contexte d’urgence. Elles recherchent les mêmes signes qu’en radiographie du thorax [114]. Il existe un certain nombre de faux positifs dans le diagnostic de rupture diaphragmatique, la principale étant qu’il existe des hiatus localisés au niveau de la partie postéro-latérale de l’hémi diaphragme.

Tableau XVII : Classification des traumatismes diaphragmatiques selon l’American Association for the Surgery of Trauma (Augmenter d’un grade en cas de lésion bilatérale).

Grade Lésion

I Contusion II Plaie < 2 cm III Plaie de 2 à 10 cm

IV Plaie > 10 cm avec une perte de substance ≤ 25 cm2

V Plaie avec une perte de substance > 25 cm2

Le traitement consiste en la réintégration des organes herniés avec réparation de la brèche diaphragmatique.

Dans notre série, on avait noté 02 cas de ruptures diaphragmatiques gauches, dont une était diagnostiquée dès l’admission chez un traumatisé avec contusion férmée de l’HCG et la deuxième rupture diagnostiquée après 48heures d’hospitalisation suite à une detresse réspiratoire et douleur, masquée par les lésions thoraciques associées. Les 2 cas ont subi un traitement chirurgical : réintegration des organes digestifs herniés et réparation de la brèche diaphragmatique avec bonne évolution.

 _{Lésions gastriques :}

Les plaies, perforations ou dilacérations gastriques sont traitées par avivement des berges et sutures des muqueuses puis des séreuses en deux plans, protégées par une aspiration gastrique à double courant (liquide/air). Il faut noter qu’une perforation gastrique sur une face de l’estomac (le plus souvent antérieure) doit toujours faire rechercher une lésion sur le versant opposé de l’organe (écrasement gastrique avec répercussion antérieure et postérieure). Une lésion postérieure est souvent associée à une lésion pancréatique .Dans de très rares cas, si

l’atteinte gastrique est trop importante, une gastrectomie partielle, voire totale, est nécessaire. [29-115].

Dans notre étude, Aucun cas de perforation gastrique n’a été enregistré.

 Lésions de l’intestin grêle & épanchement péritonéal :

L’exploration de tout l’intestin grêle avec contrôle de toutes ses faces est impérative. Si une brèche minime peut éventuellement être suturée sans résection lorsque les tissus avoisinants sont sains, la règle impose une résection de la partie traumatisée et une suture termino-terminale, non protégée. Il est exceptionnel, même en contexte de péritonite, d’avoir recours à une jéjunostomie ou une iléostomie [116].

La TDM est plus performante dans le diagnostic des ruptures intestinales avec environ 50 % à 70 % d’efficacité [4].

Le traitement chirurgical fait appel à une toilette péritonéale, un drainage (classiquement des quatre quadrants) et au traitement du segment lésé. Une antibiothérapie à spectre large (germes à Gram négatif et anaérobies essentiellement) secondairement adaptée en fonction des résultats bactériologiques des prélèvements peropératoires sera administrée. [11-29]

Dans notre série, un cas de perforation duodénale notée chez le traumatisé ouvert (plaie par balle) avec réparation chirurgicale urgente.

 Lésions du côlon et du rectum :

À l’inverse des lésions du grêle, il est exceptionnel de réaliser, dans un contexte d’urgence (donc à côlon non préparé), la suture simple d’une plaie colique. Habituellement, on est en face d’un délabrement plus important par éclatement de l’organe avec une contamination péritonéale donc une colectomie segmentaire est appropriée (sigmoïdectomie, colectomie gauche, colectomie droite).

En l’absence de lésion vasculaire associée, le rétablissement de la continuité est effectué d’emblée, par anastomose termino-terminale, ou latéro-latérale, manuelle ou mécanique (agrafeuse linéaire de type GIA®). Cette anastomose est protégée par une colostomie d’amont sur baguette en cas de péritonite associée [11-29]

Aucun cas de lésion colo-rectale n’a été noté dans notre étude.

 lésions vasculaires :

Les lésions des gros vaisseaux sont très rares en cas du traumatisme abdominal. Mais lorsqu’elles se produisent, elles peuvent à elles seules mettre en jeu le pronostic vital.

La plus fréquente des lésions reste l’arrachement du pédicule rénal suivi de toute ou une partie du tronc coeliaque et l’arrachement des vaisseaux mésentériques. Le diagnostic est souvent fait en per opératoire quand la laparotomie s’impose en urgence devant un choc hypovolémique avec hémopéritoine. Les lésions artérielles, intéressant les gros troncs, doivent être réparés dans la mesure du possible, par : suture simple, résection-suture voire même réimplantation sur l’aorte.Pour les lésions veineuses,la continuité des grands axes veineux (veine cave, mésentérique et portale) doivent être impérativement restaurés [11].