Le cancer de la prostate
2.7 Traitement du cancer de la prostate
Les formes peu agressives de cancer, localisées dans la prostate seule, sont guéries dans 80% des cas. Lorsque la présence du cancer est révélée, différents types de traitements, curatifs ou palliatifs, peuvent être mis en œuvre. Nous les présentons ci-dessous.
A noter que le traitement de référence pour les cancers cliniquement localisés (pas de franchissement capsulaire détectés) est la prostatectomie radicale ou la radiothérapie, qui sont associés dans le cas des formes évoluées.
La prostatectomie. C’est un traitement local du cancer qui consiste à enlever la prostate
dans sa totalité, ainsi que les vésicules séminales. C’est le traitement de référence du cancer de la prostate localisé. Malheureusement, ses effets secondaires inéluctables sur la continence urinaire et la fonction érectile malgré la préservation sphinctérienne et des bandelettes neuro-vasculaires, ont un impact significatif sur la qualité de vie des patients traités.
La radiothérapie externe. C’est un traitement local du cancer qui a pour but de
dé-truire les cellules cancéreuses localisées au niveau de la prostate au moyen de rayon-nements ionisants. Les photons de très haute énergie sont produits par des accélé-rateurs linéaires de particules qui constituent une source d’irradiation externe avec focalisation des faisceaux sur la prostate à irradier. La radiothérapie externe est un traitement de référence du cancer de la prostate localisé. C’est également un traite-ment de référence, en association avec l’hormonothérapie, du cancer de la prostate à haut risque et localement avancé. Elle s’accompagne également d’un risque d’impuis-sance et éventuellement d’incontinence urinaire, ainsi que d’un risque d’inflammation rectale (rectite radique).
La curiethérapie. C’est un traitement très localisé du cancer qui consiste à mettre en
place des implants radioactifs à l’intérieur de la prostate. Ces implants émettent des rayonnements qui détruisent les cellules cancéreuses de la prostate. La curiethérapie est une modalité thérapeutique possible pour certains cancers de la prostate localisés à faible risque.
L’hormonothérapie. C’est le traitement de référence du cancer de la prostate avec
at-teinte ganglionnaire pelvienne et du cancer de la prostate métastatique. Elle vise à neutraliser l’hormone masculine (testostérone) dont dépend notamment la progres-sion de la tumeur. Son effet n’est malheureusement que transitoire.
La chimiothérapie. Elle est indiquée pour le traitement des cancers métastatiques
hormono-résistants dans le but de soulager la douleur ou maîtriser les symptômes de la maladie.
La surveillance active. L’objectif est de différer la mise en route du traitement curatif
par une surveillance active initiale. Elle est indiquée pour les cancers jugés (là est tout le problème. . .) peu agressifs. L’évolution du cancer est surveillée par un examen clinique, un dosage du PSA total tous les 6 mois couplé à un toucher rectal ainsi qu’un bilan par biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans.
2.8. IMAGERIE DU CANCER DE LA PROSTATE
D’autres types de traitement curatifs mini-invasifs on récemment fait leur apparition :
l’ablathermie, la cryothérapie et le laser.
A noter que les premiers essais cliniques de traitement par ablathermie, utilisant alors un prototype developpé au laboratoire LabTau (Lyon, France), ont été initiés en 1993 à l’hôpital Edouard Herriot (Lyon, France). C’est un traitement peu invasif qui traite le cancer de la prostate en concentrant des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) qui vont détruire les cellules de la glande par la chaleur sans endommager les tissus environ-nants. Il est recommandé pour les patients porteurs d’un cancer localisé pour lesquels la chirurgie n’est pas recommandée en raison de l’âge (plus de 70 ans) et/ou de l’état général (par exemple obésité morbide). Il est également indiqué en traitement de rattrapage pour les patients présentant une récidive locale d’un cancer de prostate initialement traité par radiothérapie externe.
Ces nouvelles technologies alternatives pourraient permettre un traitement focal de la tumeur. Néanmoins, elles sont actuellement utilisées exclusivement en traitement global, pour détruire les tissus sur l’ensemble la glande prostatique. En effet, pour pouvoir envi-sager un traitement focal, il est nécessaire de connaître précisément la position des foyers tumoraux dans la glande, ce qui n’est actuellement pas réalisable. Pourtant, l’intérêt d’un traitement localisé est évident : traiter la lésion sans détruire l’organe, tout en préservant les fonctions urinaires et sexuelles, et en respectant les tissus environnants (rectum et vessie).
2.8 Imagerie du cancer de la prostate
L’utilisation de la tomographie par émission de positron (TEP), technique d’imagerie fonctionnelle utilisant la désintégration d’un traceur radioactif (le fluor 18) couplé à la choline pour mettre en valeur les zones de forte activité métabolique, est malheureusement d’utilité limitée pour la visualisation et la gradation des tumeurs prostatiques à cause du faible métabolisme des tumeurs, du faible contraste et d’une résolution spatiale limitée [31]. En tomodensitométrie (CT), le contraste dans les tissus mous est très faible [141] rendant, là encore, cette modalité très peu exploitée (voir figure 3.1c, page 30). Ces techniques trouvent en revanche leur place pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique.
L’imagerie ultrasonore (US) avec sonde endorectale a longtemps été la modalité d’ima-gerie principale pour la prostate puisqu’elle est non-invasive, peu coûteuse, facile d’accès et peut être utilisée en temps réel. Néanmoins, les images sont difficiles à lire à cause d’un rapport signal/bruit faible et du bruit de speckle inhérent aux ultrasons [13] (voir figure 3.1b, page 30). L’échographie n’est ni sensible ni spécifique dans la détection du cancer de prostate (pas plus d’ailleurs que les techniques dérivées de l’écho-Doppler). Elle sert donc uniquement lors des biopsies, pour le guidage de la sonde endorectale et des aiguilles. De nouvelles techniques d’imagerie échographique prometteuses sont néanmoins
en cours d’évaluation. Il s’agit notamment de l’élastographie par compression ou onde de cisaillement, l’échographie de contraste ou encore l’histoscanning.
Quel usage de l’IRM ?
En dehors du bilan d’extension local du cancer, l’imagerie médicale peine à trouver une place pour le diagnostic du cancer. De gros efforts de recherche ont été entrepris ces vingt dernières années pour tenter de développer une méthode d’imagerie fiable du cancer de prostate permettant d’établir une cartographie tumorale. Un telle modalité d’imagerie serait l’élément clef pour pouvoir assurer une prise en charge optimale du cancer de la prostate. Elle pourrait :
• permettre un second tri des patients avant de pratiquer les premières
biop-sies. On estime actuellement que 40-50% des biopsies sont actuellement pratiquées
inutilement,
• être une alternative à la pratique régulière de biopsies de contrôle, pour la surveillance des patients à fort risque, présentant par exemple un PSA élevé, ou une cible de Gleason faible détectée mais non traitée, . . . ).
• guider une première série de biopsies sur des zones présentant un signal suspect, • guider une re-biopsie : des biopsies ciblées peuvent être réalisées dans certains cas afin d’éviter un excès de biopsies après une série de biopsies négatives et en cas de suspicion clinique forte,
• contribuer à l’évaluation non-invasive de la stadification du cancer de prostate en fournissant une information précise sur sa localisation et son extension.
• permettre un traitement focal rationnel, • permettre le suivi post-traitement.
L’IRM prostatique, à condition d’être multiparamétrique, se positionne actuellement comme la modalité la plus prometteuse pour la visualisation de ce cancer. En effet, elle permet une visualisation précise de la glande et des structures des tissus. Son utilisation est ainsi très discutée au sein de la communauté médicale [1]. Reste néanmoins à parvenir à définir de bons critères d’évaluation des images. . .
2.9 Conclusion
Le cancer de la prostate est un problème de santé publique majeur. Depuis dix ans, les publications scientifiques sur le cancer de la prostate regroupant la recherche fondamentale, les études épidémiologiques, cliniques et les essais thérapeutiques ont été extrêmement nombreuses. Néanmoins, le cancer de la prostate détient aujourd’hui le triste record de premier cancer chez l’homme, en France et de deuxième cause de mortalité par cancer après le cancer du poumon.
2.9. CONCLUSION
malheureusement insuffisante pour décider du traitement approprié et le risque de sous-et sur-traitement est grand.
Bien que des technologies récentes (HIFU, cryothérapie, laser), qui pourraient per-mettre un traitement focal efficace du cancer, aient démontré leur intérêt thérapeutique, la prostatectomie totale reste actuellement le traitement de référence des tumeurs locali-sées. En effet, un traitement focal ne peut être envisagé que si une cartographie précise de la localisation des foyers malins dans la glande peut être dressée, ce que ne permettent pas les biopsies.
L’imagerie IRM-mp se positionne actuellement comme la technique la plus prometteuse pour l’amélioration du diagnostic du cancer de la prostate. Comme nous le verrons section 3.8, page 45, de nombreuses études s’attachent à démontrer son potentiel pour la visua-lisation de ce cancer. Les enjeux cliniques sont considérables puisqu’elle ouvrirait ainsi la voie au traitement focal, alternative à la prostatectomie radicale.