PARTIE PRATIQUE
A) Trachéotomie chez un traumatisé crânien graves :
Les patients, victimes de traumatismes crâniens (TC) graves, sont intubés et ventilés le plus souvent sur le lieu de l’accident dès les premières heures. Ils sont ensuite hospitalisés dans des unités de réanimation et ventilés durant des périodes de temps plus ou moins longues [101].
Certaines caractéristiques cliniques de ces patients (hypertonie, agitation) influent ensuite sur le développement de complications, en particulier de sténoses des voies aériennes et les FTO [102].
À partir de la littérature nous proposons des éléments de réponse aux questions suivantes : quand faut-il proposer une trachéotomie à un patient traumatisé crânien ? Doit-on réaliser une trachéotomie percutanée ou chirurgicale ?
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Quand faut-il proposer une trachéotomie à un TC ?
Il n’existe pas actuellement de consensus sur la date de réalisation d’une trachéotomie, ni pour les patients de réanimation en général, ni pour la population spécifique de traumatisés crâniens.
Certains arguments plaident en faveur de la réalisation de trachéotomies précoces. Elles permettraient de diminuer l’incidence des pneumopathies, et faciliteraient le sevrage (et donc la sortie des unités de réanimation)
Néanmoins la seule étude randomisée dont nous ayons connaissance trachéotomie précoce (j3) versus trachéotomie tardive (j14) ne montre pas de différence significative ni pour l’ensemble des patients, ni pour le sous-groupe des traumatisés crâniens [102]. Dans les séries actuellement disponibles la date moyenne de réalisation de la trachéotomie est variable mais habituellement supérieure à sept jours avec des extrêmes de 30 jours [103,104]. Par ailleurs, l’incidence des complications de la trachéotomie elle-même incite à ne réaliser que les trachéotomies nécessaires.
Les complications immédiates sont rares mais peuvent être graves [105,106]. Le développement tardif de sténoses trachéales apparaît plus fréquent après trachéotomie qu’après intubation seule [104].
Plusieurs travaux récents ont recherché ces facteurs prédictifs d’un recours à la trachéotomie. Le premier est la gravité du traumatisme, mesuré par le GCS initial. Gurkin et al., [103] retrouvent une différence significative du GCS initial entre les patients finalement trachéotomisés et les autres. En pratique la question d’un recours précoce à la trachéotomie ne se pose réellement que pour les patients dont le GCS initial est < 9. La majorité des autres seront extubés en
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moins de 14 jours. Dans cette sous-population de TC graves, les mêmes auteurs montrent que l’adjonction des deux critères Injury Severity Score (ISS) > 25 et ventilation assistée > 7 jours permettent de prédire la nécessité d’un recours à la trachéotomie avec une spécificité de 87% et une sensibilité de 60%. La question de la réalisation d’une trachéotomie doit sans doute être posée de façon systématique chez un blessé qui reste dépendant du ventilateur à j7 et dont le GCS reste inférieur à 9. Ceci conduirait à des trachéotomies plus précoces que celles actuellement réalisées.
Tableau 3 :
Devenir des patients trachéotomisés : trachéotomie précoce versus trachéotomie tardive [107]
Trachéotomie précoce (n = 62)
Trachéotomie tardive
(n = 50) p
Nombre de jours entre admission et
trachéotomie (j)a 7 ± 3 [7 (5 Ŕ 9)] 14± 6 [13 (10 Ŕ 16)] < 0,001 Durée de VM avant la trachéotomie
(a) 5 ± 2 [5 (3 Ŕ 6) 11 ± 5 [11 (8 Ŕ 14)] < 0,001
Durée de VM après la trachéotomie
(a) 17 ± 11 [11 (4 Ŕ 20)] 18 ± 13 [11 (5 Ŕ 26)] 0,91
Durée totale de VM (j)a 21 ± 19 [16 (9 Ŕ 29)] 29± 17 [23 (17 Ŕ 38)] 0,02 Durée de sédation (j)a 10 ± 3 [9 (8 Ŕ 11)] 17 ± 5 [16 (13 Ŕ 19)] < 0,001 Durée de séjour après la
trachéotomie (j)a 26 ± 12 [18 (6 Ŕ 38)] 28 ± 18 [21 (8 Ŕ 38)] 0,85 Durée de séjour totale en
réanimation (j)a 33 ± 22 [22 (11 Ŕ 44)] 42 ± 18 [32 (19 Ŕ 50)] 0,042 Pneumopathie nosocomiale n (%) b 13 (21%) 16 (31%) 0,13 Sevrage de la VM n (%)b Mortalité n (%)b 31 (50%) 24(38%) 18 (36%) 27(54%) 0,19 0 ,15 VM : ventilation mécanique.
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Chez notre patient qui est un traumatisé crânien grave le GSC était a 6 et il est ventilé dés l’admission (c.-à-d. a J0) {ici les 2 conditions nécessaire pour réalisé une trachéotomie sont disponibles : GCS< 9 et le patient reste dépendant de l’aspirateur
>
J7}.On a réalisé une trachéotomie à J10 de son hospitalisation devant la survenue de pneumopathies acquise sous ventilation mécanique rendant le sevrage difficile.
Trachéotomie percutanée OU trachéotomie chirurgicale ?
Les progrès de la réanimation, l’amélioration de la qualité des matériels sont à l’origine de la diminution importante des complications de la trachéotomie chirurgicale. Ces mêmes progrès ont permis le développement de méthodes de trachéotomie non invasives. Ces deux techniques n’entraînent actuellement que peu de complications [99 ; 100].
L’augmentation de la demande de trachéotomie en milieu de réanimation, la faible disponibilité des équipes chirurgicales, la nécessité du transport des patients, la facilité d’apprentissage font préférer la trachéotomie percutanée qui aurait un coût moins élevé que la trachéotomie chirurgicale dans les services de soins intensifs.
La trachéotomie chirurgicale garde cependant sa place dans des indications précises.
134 Indications de la trachéotomie chirurgicale : · Conditions anatomiques : – enfant ; – tumeur cervicale ; – cicatrice cervicale ; – obésité.
· Urgence : détresse respiratoire aiguë.
· Patient non intubé.
Plusieurs études prospectives randomisées (tableau I) [108-109] ont comparé la trachéotomie percutanée avec la trachéotomie conventionnelle dans la prise en charge du patient ventilé au long cours y compris les traumatisés crâniens, essentiellement aux soins intensifs, mais elles ont toutes inclus un nombre modéré de patients.
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Tableau I.
Études prospectives randomisées comparant la trachéotomie chirurgicale (TC) et percutanée (TP). [108-109] Auteurs Nombre de Patients Temps (min) Complications Saignement Significatif
Infections Mortalité liée à la procédure TC TP TC TP TC TP TC TP TC TP TC TP Hazard et coll. [111] 24 22 14 4 14 6 3 1 7 1 0 0 Crofts et coll.[112] 28 25 - - 3 1 0 0 1 0 0 0 Friedman et coll.[113] 27 26 34 8 11 3 1 1 4 0 3 0 Holgaard et coll.[114] 30 30 15 12 30 7 2 0 8 0 0 0 Gysin et coll.[115] 35 35 15 18 0 0 0 0 0 0 0 0 Porter et coll. [116] 12 12 25 15 - - - - - - 0 1 Heikkinen et coll.[117] 26 30 14 11 0 0 0 0 0 0 0 0 Massick et coll.[118] 50 50 11 10 1 8 0 2 0 1 0 1 Freeman Etcoll.[119] 40 40 42 20 1 0 0 0 0 0 0 0 Melloni et coll.[120] 25 25 41 14 9 3 0 0 7 0 0 0 Sustic et coll[121] 8 8 21 8 3 1 1 1 2 0 0 0 Kaylie Et coll.[122] 12 12 12 12 1 2 - - - - 0 0
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Il ressort toutefois de beaucoup de ces études (tableau I) que la technique par voie percutanée semble être une procédure plus aisée, plus rapide, moins coûteuse et entraînant moins de complications immédiates (notamment l’infection locale et le saignement) pour autant que le personnel soit expérimenté ;
Les complications sérieuses de la trachéotomie percutanée étaient plus fréquentes lorsque était faite à l’aveugle (un décès par pneumothorax suffocant deux cas de perforation de la paroi postérieure de la trachée [52]
Le taux de complications varie selon les séries de 4% à 10% ; elles sont potentiellement les mêmes (tableau II) :
Tableau II.
Complications de la trachéotomie chirurgicale et percutanée
Complications immédiates Complications précoces Complications tardives
Hémorragie Pneumothorax et pneumomédiastin Perforation du mur trachéal postérieur(FOT) Arrêt cardio-respiratoire Hémorragie Emphysème sous-cutané Infection locale Obstruction du tube Décanulation précoce Troubles de déglutition Fistule trachéoinnominée Fistule trachéo-œsophagienne Sténose trachéale Granulomes Fistule trachéocutanée
Les sténoses de la filière laryngotrachéale sont une complication connue et fréquente des intubations des trachéotomies. Dans une étude incluant 200 TC, ils avaient retrouvé une incidence de sténoses de 15% dont 4% de situations graves
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nécessitant une chirurgie. Les FOT viennent dans le deuxième rang, leur incidence est de l’ordre de 17 pour 10 000 [110].
Chez notre patient :
Trachéotomie percutanée au lit à J10 : technique de Ciaglia
Complications : FTO à J40 associée a des pneumopathies itératives