Autres traceurs d’intérêt en TEP-TDM

Le 18-FDG présente des performances diagnostiques non optimales dans l’évaluation du MM. Sa sensibilité pourrait être limitée chez 11% des patients atteints de MM de novo qui présenteraient une absence de captation du radiotraceur due à une sous-expression du gène de l’Hexokinase-2 (191). La haute captation cérébrale du 18-FDG limite également son utilisation pour l’évaluation des lésions osseuses du crâne et une atteinte ostéo-médullaire

diffuse peut être source de faux négatifs. Le 18-FDG est un traceur reflétant le métabolisme cellulaire, restant non spécifique du MM. L’évaluation d’autres radiotraceurs dépassant ces limitations présente donc un certain intérêt.

2.2.5.1 Traceurs dérivés de la Choline

La Choline est un précurseur de la synthèse des phospholipides membranaires (192). Elle peut être marquée au 11C ou au 18F. L’utilisation de 11C-Choline est limitée du fait de la demi-vie courte du 11C (20 min) nécessitant la présence d’un cyclotron sur place. La plus longue demi-vie du 18F permet à la 18F-Choline d’être facilement distribuable aux différents centres de TEP-TDM. Le temps d’acquisition après injection est court, de l’ordre de 5 à 10 min. A la différence du 18-FDG une fixation intense est observée au sein du foie et du pancréas (193). A l’inverse le parenchyme cérébral hautement métabolique en 18-FDG ne présente pas de captation significative de la Choline à l’exception des plexus choroïdes et de la glande pinéale (193). La captation médullaire osseuse de la Choline est globalement similaire à celle du 18-FDG (193). L’absence de captation cérébrale offre la possibilité d’une meilleure analyse des lésions du crâne qu’en TEP-FDG. En revanche la haute captation hépatique peut potentiellement masquer la présence de lésions extra-médullaires hépatiques.

La captation de la Choline par les cellules de MM semble être liée à plusieurs mécanismes : le taux de réplication des plasmocytes clonaux tumoraux et donc de renouvellement membranaire ainsi que la lipogenèse des cellules tumorales plasmocytaires qui joue un rôle important pour la survie et la prolifération de ces cellules (194, 195).

Les études rétrospectives réalisées comparant la TEP-FDG à la TEP-TDM à la 18F-Choline (TEP-Choline) montrent que chez des patients atteints de MM déjà traités, et évalués en cours de traitement ou pour suspicion de rechute, la TEP-Choline permet de détecter jusqu’à 75% de FL de plus que la TEP-FDG (23, 24). Ces études étaient cependant réalisées sans standard de référence. L’étude de Cassou-Mounat et al. montre également que 1/21 patient était uniquement positif en TEP-Choline alors qu’aucun patient n’était positif uniquement sur la TEP-FDG (24). La majorité des FL présentent une plus forte captation de la Choline, avec un meilleur rapport signal/bruit obtenu sur la TEP-Choline en comparaison avec la TEP-FDG. Cependant, des différences de captation de la Choline et du FDG existent entre les patients mais également entre les FL d’un même patient. Ainsi, certaines FL présenteront ainsi une

haute captation du FDG mais une faible captation de la Choline alors que d’autres présenteront un profil de captation inverse. La signification pronostique de tels aspects reste à explorer.

Actuellement les données concernant l’apport diagnostique de la Choline sont donc prometteuses mais restent peu nombreuses. On notera notamment l’absence de données concernant l’évaluation des patients au diagnostic initial, les cellules plasmocytaires pouvant présenter un profil de captation pré-thérapeutique différent de l’évaluation après traitement. L’absence de standard de référence ne permet également pas l’évaluation des performances diagnostiques. Des études prospectives incluant des patients avec MM de novo et comparant les performances diagnostiques de la TEP-FDG et de la TEP-Choline à un standard de référence sont donc nécessaires. La valeur pronostique de la TEP-Choline devra également être explorée.

L’apport de la Choline dans le MM a fait l’objet d’une revue de la littérature publiée dans

Cancers (Article en Annexe) (196).

2.2.5.2

C-Méthionine (MET)

La MET est un acide aminé marqué, dont le degré de captation reflète l’intensité de la synthèse protéique. Dans le MM, la MET est donc un marqueur de l’intense production d’immunoglobulines des plasmocytes tumoraux (197). Dans une étude de 78 patients atteints de plasmocytome (N=4), MM indolent (N=5) et MM symptomatique (N=69), Lapa et al. ont montré que la TEP-TDM à la 11C-Méthionine (TEP-MET) permet la détection d’une atteinte osseuse chez 12 patients supplémentaires en comparaison à la TEP-FDG (198). La majorité des patients présentaient plus de FL détectées par la TEP-MET (44/78), alors que les examens étaient comparables chez 32/78 patients et que la TEP-FDG était supérieure chez 2/78 patients. La TEP-MET semble permettre également la détection d’un nombre plus important d’EMD. Ces résultats restent à pondérer dans les limites de l’absence de standard de référence (198).

La TEP-MET a également été comparée à la TEP-Choline chez 19 patients atteints de MM préalablement traités (199). La TEP-MET détectait plus de lésions que la TEP-Choline chez 8/19 patients. Un seul patient était positif uniquement sur la TEP-MET. Un meilleur rapport signal/bruit était observé avec l’utilisation de la TEP-MET (18,7 vs. 8,8 ; P=0.0001).

Bien que la TEP-MET semble être un traceur présentant d’excellente capacité diagnostique dans le MM, son utilisation reste limitée aux centres ayant un cyclotron sur site du fait de la faible demi-vie du 11C.

2.2.5.3 Ligands du CXCR4

Le récepteur 4 à chémokine à motif C-X-C (CXCR4) est un facteur clé de la croissance tumorale et de la dissémination métastatique de nombreux cancers. Il est également surexprimé par les cellules de MM (200).

La présence du CXCR4 peut être détectée in vivo par un ligand radiomarqué, le 68Ga-Pentixafor (201). Ce traceur offre l’avantage contrairement au 18-FDG de ne pas présenter de captation cérébrale et contrairement à la Choline ou à la Méthionine de ne pas présenter de captation hépatique intense. La TEP-TDM au 18Ga-Pentixafor semblerait apporter une meilleure détection de l’atteinte osseuse des patients atteints de MM avec, dans une étude prospective de 30 MM de novo, un taux de positivité de 93% vs. 53.3% avec la TEP-FDG (P=0.0005) (202). Cependant cette différence de positivité était essentiellement due à la détection fréquente d’une hyperfixation diffuse du 18Ga-Pentixafor intéressant 15/30 patients contre seulement 5/30 patients en TEP-FDG. La différence de détection d’une atteinte focale n’était pas significative (12/30 vs. 9/30, P=0.3). On peut soulever la question de la spécificité de cet aspect diffus fréquemment observé en TEP-TDM au 18Ga-Pentixafor, d’autant plus qu’il existait une corrélation faible entre le SUVmax et le taux de plasmocytes médullaires (R=0.34). L’absence de standard de référence dans cette étude ne permet pas de conclure.

Le 68Ga-Pentixafor offre l’intérêt supplémentaire de réaliser une cartographie des lésions surexprimant le CXCR4 avant d’envisager un traitement de radiothérapie interne vectorisée par un second ligand du CXCR4, le Pentixather marqué au 177Lu ou à l’90Y. Les premiers résultats publiés de cette approche théranostique sont encourageants (203, 204).

2.2.5.4 Anticorps radiomarqués

L’immuno-TEP permet d’établir une cartographie diagnostique précise et spécifique d’un antigène au sein d’un organisme vivant grâce au radiomarquage d’anticorps monoclonaux. Elle offre également l’avantage de pouvoir envisager dans un second temps une approche thérapeutique par couplage à des émetteurs a ou ß- (205).

Le cluster de différenciation CD38 est hautement exprimé par les cellules tumorales du MM. Le Daratumumab est le premier anticorps monoclonal humain dirigé contre le CD38 à des fins thérapeutiques. Utilisée en association avec d’autres traitements spécifiques du MM, le Daratumumab permet d’augmenter la profondeur et la durée de la réponse (106, 107). A des fins théranostiques, le Daratumumab peut être radiomarqué au 89Zr ou au 64Cu (206, 207). Des résultats prometteurs de l’imagerie diagnostique du CD38 ont été publiés dans des études pré-cliniques mais également plus récemment chez l’homme. L’immunoradiothérapie anti-CD38 par radiomarquage par émetteur ß- (90Y) ou émetteurs a(223Bi ou 212Pb) a également fait l’objet de résultats pré-cliniques encourageants (208-210).