conjugam sob mil aspectos, tornando a priori difícil, ou impossível, um prognóstico seguro.
Se o tuberculoso consegue energia orgânica capaz de suportar os acidentes mais ou menos agudos que marcam o primeiro abraço das duas infecções e faz um tratamento cuidadoso, podemos mesmo assistir a casos em que a primeira infecção lucra pela tendência esclerosante que a sífilis llie traz. Foi a tendência benéfica de alguns destes casos que fez dizer precipitadamente um grande médico aos seus tuberculosos — tachez donc d'atra-
per la vérole!
Mas, o secundarismo anuncia-se com fenómenos de intoxicação profunda, anemia, emmagrecimento, astenia e o prognóstico torna-se sombrio, tanto mais quanto mais o doente desleixa ou abandona o tratamento.
Um cavernoso exausto, um depauperado orgâ- nico pela primeira infecção e a sifilisação é a chico- tada última para a galopada até à morte.
A sífilis precede a tuberculose — De uma maneira geral podemos agrupar as diferentes modalidades clínicas desta forma de associação, segundo dois tipos principais — a) a tuberculização declara-se imediatamente à infecção sifilítica ou nos primeiros anos — b) a tuberculose aparece tardiamente, no período terciário, às vezes mesmo quando o sifilí- tico esqueceu por completo a sua infecção.
Estudemos o primeiro tipo. Podemos observar casos em que a tuberculose se declara com as pri- meiras manifestações secundárias — e casos em que
a alerta tuberculosa se manifesta no declinar do secundarismo, antes dum terciarismo confirmado.
Os primeiros são em geral de um prognóstico sombrio, ocupam a coluna negra das estatísticas. São os casos mais fatais desta simbiose terrível. O organismo depauperado, empobrecido pela primeira infecção, não consegue forças que o reabilitem para a lucta contra a tuberculose, São duma evolução rápida, muitas vezes tomando a forma granúlica. Representam o despertar dum foco tuberculoso preexistente — a contaminação directa aberta pelas placas mucosas, laringite e tráqueò-bronquite.
Os segundos casos são em geral os tipos da associação nas sífilis secundárias rebeldes e mal tratadas, medicamentosa e bigiènicamente.
Um tratamento completo, bem conduzido — e podemos vêr estes doentes jugular perfeitamente as suas infecções, realizando muitas vezes o tipo da tuberculose fibrosa auxiliada pela sífilis.
Tuberculose tardia —Por que processos se tuber- culiza tardiamente um sifilítico?
Uns, tendo no decurso do terciarismo uma goma sifilítica da laringe, uma pneumopatia, sobre as quais se enxerta a tuberculose-sendo o tecido gomoso, como já dizia Fournier, um excelente meio de cultura para o bacilo de Koch. Outros pela pre- disposição especial que cria para a tuberculose o terreno trabalhado pela sífilis e que fez dizer a Landouzy la syphilis fait le lit de la tubereulose. Estas formas são, em geral, de uma evolução lenta e tórpida. São o tipo da verdadeira simbiose sífilò- -tuberculose. Se dum lado a primeira infecção cria
terreno ótimo para o bacilo de Koch, por outro lado os velhos sifilíticos reagem à tuberculose como esclerogénicos que são.
Esta tuberculose fibrosa não apresenta caracte- res próprios. Toma a forma banal do enfisema, catarro crónico, com sínfises pleurais parciais, dilatação brônquica — quási sempre com predomí- nio de lesões nos vértices. A expectoração é abun- dante, muco-purulenta, numular, às vezes sanguino- lenta. Este estado vai-se arrastando, alarmado às vezes por poussées em geral tenazes ao tratamento, mas curáveis—e os doentes sucumbem a maior parte das vezes por assistolia progressiva, de origem pulmonar.
Esta evolução da tuberculose é tão dirigida para a esclerose pela sífilis que a constatação de uma tuberculose fibrosa num doente, deve obrigar todo o médico à pesquisa, cuidada e sistemática, de
todos os sinais da parasífilis. Vejamos algumas observações:
Observação n.° 4
J. D. R., estudante, 26 anos, solteiro.
Indivíduo de aparência robusta, de l,m72 de altu-
ra, 71 kilos de peso ; tórax bem conformado, com um perímetro torácico, tirado na linha mamilar, duran- te a inspiração profunda de 93"". Em marco de 1918 começou a emmagrecer, a sentir-se triste, com falhas
de memória que o assustavam, fatigando se ao menor esforço — com dores estomacais e digestões difíceis. Gomo fazia por vezes refeições em comum com indivíduos sifilíticos, um dos quais com placas mucosas da boca, mandou fazer a reacção de Was- sermann que teve como resultado — «muito forte- mente positiva».
Começou o tratamento anti-sifilítico, tomando 4 injecções de «914» nas doses respectivas de 30, 60, 75 e 90 centigr. 24 injecções intra-venosas de cianeto de mercúrio e algumas intra-musculares de ben- zoato de mercúrio.
Todas as perturbações sofridas desapareceram, tornou ao peso antigo, voltou-lhe a alegria e boa disposição para o trabalho.
Em dezembro teve a gripe de forma torácica que o reteve no leito 20 dias. Levantou-se com tosse seca persistente. Sentia-se bem contudo, e fez uma convalescença rápida.
Em 6 de fevereiro de 1919 fez de novo uma injecção de 90 centigr. de «914». No dia 13 do mesmo mês, fez a correr um longo trajecto. Ao chegar a casa teve uma hemoptise. O exame da expectoração feito dias depois revelava profusos bacilos de Koch. Durante uns dias, febrícula vespéral.
Em março, época em que comecei a trata-lo o estado pulmonar era o seguinte: no hemitórax esquerdo, augmento de vibrações vocais no vértice e base; submatidez nas fossas infra-claviculares e supra-espinhosa, menos acentuada na base ; sarridos subcrepitantes finos na zona de alarme de Chauvet e na fossa infra-clavicular—estes últimos só perce-