Les tentatives de modélisation du coût du capital dans l’EFNC

A implantação do programa na comunidade se dá pela solicitação da associação de moradores, filiada a FAMNIT à Fundação Municipal de Saúde por meio de documentação oficial. Esta solicitação é submetida a avaliação pela equipe técnica quanto ao atendimento das exigências preconizadas na proposta metodológica do programa e “pela articulação da associação de moradores com a câmara de vereadores para aprovação da solicitação” (NASCIMENTO, 2005, p. 2). Atendidas todas as exigências, a solicitação é aprovada e firma-se um convênio entre a Fundação Municipal de Saúde de Niterói e associação de moradores (ANEXO 4) conforme o decreto nº 17/92 de 16 de julho de 1992 (ANEXO 5) que estabelece o papel de cada ente na condução do programa. O papel cogestor das

12_{Neste trabalho usamos o termo ideologia com o sentido empregado por Gramsci “uma concepção de mundo}

que se manifesta implicitamente na arte, no direito, na atividade econômica, em todas as manifestações da vida individual e coletiva” (GRAMSCI, 1977 apud SIMIONATO, 1995, p. 75). A ideologia situa-se como concepção de mundo definidora e constituidora do real (BRANDAO; DIAS, 2007, p. 81). Empregamos o termo ao referirmo-nos ao comportamento do grupo gestor da SMSN ao adotar a participação social como uma categoria estruturante do PMFN, entendendo, em Gramsci, que a ideologia historicamente orgânica é aquela que mobiliza, articula, direciona as ações, as lutas das classes e que, portanto, implica na luta pela hegemonia (SIMIONATO, 1995; BRANDÃO; DIAS, 2007; COUTINHO, 2008). Em Niterói entendemos que a luta pela hegemonia se dá entre os dois modelos antagônicos da saúde – o público, universal, pautado pela definição social da saúde versus o modelo privatista, centrado na doença e no atendimento individual.

associações de moradores assume destaque no programa assegurando um caráter de inovação no que tange a participação da população no controle da política de saúde.

O programa é reconhecido como uma estratégia que possibilita a articulação formal do executivo com a população por meio do convênio com entidades legalmente constituídas e legitimamente representativas de grupamentos populacionais (NITERÓI, p. 11).

A participação sistemática das lideranças locais do movimento organizado na cogestão do modelo expressam claramente o grau de controle social da população e sua capacidade de assumir papel ativo no planejamento e desenvolvimento das ações (FMSN – Médico de Família – um projeto de saúde que fortalece a relação de confiança entre médico, paciente e comunidade, merece crescer, sem data).

Cabe a associação de moradores fazer a cogestão financeira e administrativa. Esta atribuição inclui contratar e dispensar os recursos humanos, fazer avaliação do desempenho das equipes em parceria com a coordenação, indicar componentes de nível médio e elementar para a equipe. Compete ainda à associação de moradores apoiar o trabalho do médico ”mobilizando os usuários para participar nas ações de saúde (FMSN - projeto de implantação do PMFN em Niterói, p. 15, sem data).

À associação é repassado recurso financeiro para o custeio das ações oriundos diretamente dos recursos do tesouro municipal. Até 1999 o município sustentava integralmente o programa com recursos próprios, mas, a partir deste ano o Ministério da Saúde, após reconhecer o modelo de Niterói como tipologia do programa saúde da família, inicia, de acordo com a Portaria nº 204 (29/01/2007), o repasse de verbas federais para o município sob a forma de PAB variável (piso da atenção básica). O repasse integra o bloco de financiamento da atenção básica proporcional ao número de equipes de saúde da família, de equipes de saúde bucal e de agentes comunitários de saúde13. Ainda hoje em dia o custeio das ações do programa é em grande parte oriundo do tesouro municipal14.

O papel da associação de moradores na cogestão das ações do programa pode ser reconhecido como uma inovação positiva para o movimento popular que existe na cidade desde a década de 1970 e foi ampliado na década de 1980, em concomitância ao processo de democratização vivido em todo país. Em âmbito municipal a proximidade deste movimento com o setor saúde, em particular com um

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Portaria GM/MS nº 2.488, de 21 de outubro de 2011.

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http://www.fns.saude.gov.br; RAG/2013. Disponível em:

grupo de tendência progressiva e tradição de esquerda, que conduzia o Projeto Niterói, possibilitou a criação da FAMNIT que se fortalece enquanto movimento social e assume centralidade, não só nos movimentos ligados a legalização da posse da terra, como na política municipal de saúde ainda nos anos 1980. Posteriormente, na década de 1990 no programa médico de família, a FAMNIT se torna um ator social importante na correlação de forças para ampliação do Estado à participação de novos atores sociais como representante das demandas das comunidades junto ao governo.

No que tange ao poder público relacionar-se com a FAMNIT ainda que apresente momentos de muito tensionamento no embate político é sem dúvida uma estratégia que facilita a negociação de interesses do governo na direção do movimento comunitário. Ainda que possamos identificar um compromisso em assegurar a participação social em cumprimento aos princípios do SUS e em virtude da própria trajetória dos movimentos populares na cidade e que tenha impactado efetivamente no avanço da política de saúde local não se pode deixar de vislumbrar uma intencionalidade na utilização deste ator como estratégia de disseminação dos conceitos e valores de um grupo que almejava (almeja?) a hegemonia do sistema local de saúde. A FAMNIT pode ser reconhecida como um aparelho privado da sociedade civil apropriada pelo grupo que busca se tornar hegemônico e que precisa disseminar novos valores, uma nova cultura compatível ao perfil e necessidades deste grupo. Segundo Demo (1996, p. 70) o Estado aprecia a participação enquanto for fonte de justificação ideológica, ou seja, enquanto não lhe atrapalha.

Um fator que pode se tornar positivo para a participação social em saúde é a representatividade que os presidentes têm como conselheiros. Juntamente com a FAMNIT eles ocupam quatro das dezesseis vagas do segmento de usuário do conselho. Esta situação pode propiciar que o grupo se constitua em um ator importante na arena decisória da formulação e implementação da política de saúde municipal fortalecendo a função deliberativa própria do conselho, que em ultima análise, pode contribuir com o exercício da democracia deliberativa. Outro aspecto extremamente positivo refere-se ao próprio processo de aprendizagem cidadã que estes presidentes-conselheiros vivenciam, seja no exercício da função de cogestor, seja enquanto conselheiros. Neste sentido, este aspecto pode muito fortalecer a participação social e ainda contribuir para a formação de novas lideranças nas comunidades. “As associações de moradores estão recebendo instrumentos de

interferência política direta ganhando status na cena pública” (NASCIMENTO, 2005, p. 4). No rol de fragilidades ou riscos a participação social com este modelo de relação entre poder governamental e a associação de moradores mediatizada pelo papel cogestor do programa podemos elencar um conjunto de situações. Um aspecto prejudicial parece ser a relação de benesse que se estabelece entre o governo e a associação de moradores levando esta a abrir mão de seu poder de participação nos espaços junto ao governo, demostrando demandas e necessidades locais, realizando críticas ao agir do poder público. Isto ocasiona arrefecimento da luta pela garantia de ações governamentais na perspectiva da inclusão do território e seus moradores no rol de ações públicas assegurando os direitos sociais que fazem jus em conformidade com a condição de estado democrático de direito vigente no país. Neste sentido, a associação se imbui de uma função que não lhe pertence e obscurece aquela que é a razão maior da criação das associações de moradores na década de 1970 – a reivindicação pela garantia de direitos. Ao assumir a gestão pública, os movimentos sociais perdem o horizonte da busca “da transformação levando a uma participação que se adapta as necessidades dos gestores públicos na conformação das políticas públicas” (NASCIMENTO, 2005, p. 4). Segundo Demo (1993, p. 73) o Estado, ao financiar organizações populares ou ações como é o caso do PMFN, tem o processo participativo sob seu controle.

Outro complicador refere-se ao exercício da ‘função patronal’ exercida pelo presidente que gera constantes conflitos entre este e a equipe. Muitas vezes devido ao exagero do poder que esta função possibilita ao presidente no que se refere a cobrança da carga horária, das atividades desenvolvidas, na marcação de férias. Senna (1995) ao discutir esta função chama atenção para o fato do modelo colocar sob a direção do presidente, ‘um comunitário’, uma categoria detentora de um status social que a diferencia do conjunto dos demais profissionais de saúde, o médico, que pela própria formação tem dificuldade em se adequar a este tipo de regras administrativas (HUBNER, 2012). Em função disto a relação médico-usuários por vezes se torna bastante tensa, causando animosidades de um e outro lado e dificultando o papel proposto para a associação de moradores na metodologia do trabalho de apoiar o trabalho de médico. Outra consequência decorrente deste comportamento segundo Mascarenhas (2002, p. 90) é a rotatividade do profissional médico e que acaba por influenciar nos princípios de vinculo e adscrição de clientela.

Nascimento (2005, p. 4), ao avaliar o modelo chama atenção para a discussão necessária dos limites do público e do privado na relação que se estabelece na cogestão na medida em que, como relata a autora, “muitas vezes o presidente relaciona-se com o módulo como extensão de sua propriedade pessoal”. Outro aspecto refere-se ao ganho pessoal para o presidente que acaba por diferenciar-se do grupo o qual representa e também dos presidentes cujas comunidades não têm o programa. Por vezes incorre em usurpação de poder ao exigir atendimento prioritário para si e seus familiares. Todos estes aspectos/comportamento reforçam características negativas da nossa cultura cívica impregnada, que é de comportamentos ainda pouco democráticos. Não podemos deixar de apontar como um risco inerente à prática da cogestão uma semelhança à prática clientelista que o governo estabeleceu com as lideranças sindicais na era Vargas quando da formação dos IAP’s, levando a mudanças nas reivindicações das categorias devido a apropriação de alguns líderes à maquina estatal num processo claro de cooptação (FROTA, 2012). Souza (2010, p. 73) nos traz um alento ”a cooptação existe, mas, isto não significa que se deva abandonar a participação ou deixar de considerar sua importância”.

Em que pese todos os riscos e críticas ao modelo, não se pode deixar de afirmar que a grande inovação trazida pelo programa é a possibilidade de fortalecimento do processo democrático pela aprendizagem política no exercício da correlação de forças entre os diferentes atores envolvidos, na partilha do poder, no reconhecimento de que, diversos atores sociais estão envolvidos ativamente no processo. E, por fim, a possibilidade do reconhecimento de que a saúde é um bem público universal.