Techniques utilisés :

a) anesthésie locale :

L’insensibilité du cuir chevelu est obtenue par la pratique :

 d’une anesthésie locale « encadrant » la surface chauve ou chevelue à traiter, par une infiltration intradermique de Xylocaïne® adrénalinée à 1 %. L’adjonction de bicarbonates rend ces injections indolores ;  d’une anesthésie tronculaire par infiltration des nerfs frontaux et

occipitaux. L’application préalable de crème Emla® a pu rendre ces injections quasiment indolores.(figure 57)

Figure 57: application préalable d’une crème anesthésiante permettant une anesthésie tronculaire indolore de toute la région frontale à implanter.

b) Les minigreffes et les microgreffes :

 Historique :

Sasagawa rapportait une méthode princeps d’implantation capillaire en 1930.(253)

En 1939, Okuda décrivait pour la première fois le principe desautogreffes pour la correction chirurgicale d’alopécies du cuirchevelu, des sourcils et des moustaches. (254)

En 1943, Tamura décrivait la reconstruction pubienne chezune femme, par transplantation de cheveux uniques. Fujita,en 1953, signalait une reconstruction sourcilière par greffespunctiformes de cheveux chez des lépreux. (255,256)

En 1959, Orentreich publiait une méthode originale deprélèvement et de transplantation d’autogreffes cylindriques enutilisant un bistouri cylindrique (emporte-pièce appelé punch). Cet instrument cylindrique tranchant de 3 à 4 mm dediamètre permettait un forage manuel. Ce punch fut ultérieurement actionné par un moteur électrique . (257,258)

Le prélèvement sur la zone donneuse occipitale de chaquegreffon avec un punch bien parallèle au bulbe est suivi d’une fermeture par suture.(258)

L’insertion préalable de chaque transplant est précédée d’unforage de la zone receveuse frontale ou occipitale selon uneobliquité adéquate avec un instrument de diamètre inférieur de0,5 mm à celui utilisé pour le prélèvement.(258)

Marritt, en 1980, proposait l’utilisation des microgreffes pourles finitions des lignes frontales antérieures.(259)

Depuis 1985, on a progressivement sélectionné ceprocédé de microchirurgie chez 90 % des patients masculins et100 % des alopécies androgénétiques féminines pouvantbénéficier d’une transplantation.

 Principe :

Il consiste à couper des bandelettes de cuir chevelu en petitsfragments. Chaque fragment recèlera soit un à deux cheveux(microgreffes), soit trois à quatre cheveux (minigreffes). Lescheveux prélevés sur la couronne chevelue chez l’homme et surla région occipitale médiane chez la femme conservent leurscapacités de poursuite définitive de croissance une fois implantés sur la zone chauve ou clairsemée

 But :

Ce procédé cherche à recréer l’émergence naturelle de deux àtrois cheveux à travers chaque orifice pilosébacé (pili bigéminiou trigémini, follicular unit des Anglo-Saxons) (260)

 soit pour la transplantation de régions chauves du cuir chevelu afin de lui conférer un aspect esthétique et naturel ;(261)

 soit pour assurer la finition d’une ligne frontale

antérieureprécédemment transplantée avec des greffes

cylindriquesclassiques ;

 soit pour réaliser un repeuplement progressif de surfaces chauves (262) ;

 soit pour corriger l’aspect linéaire, rectiligne de la lignecicatricielle antérieure de certains lambeaux ;

 soit pour estomper certaines cicatrices temporales postlifting Apparentes

La préparation, la désinfection et l’anesthésie des zonesdonneuses et receveuses sont similaires à celles pratiquéeshabituellement pour la chirurgie dermatologique. Les désinfectants à base d’alcool inflammable sont évités sur le cuir chevelu.Soit les cheveux sont coupés à leur émergence avec desciseaux ou avec un rasoir électrique, soit ils ne sont pas coupés.

 Preparation de la zone donneuse :

Le prélèvement sur la région donneuse occipitale préalablement infiltrée par du sérum physiologique est fait par excision avec une lame de bistouri de 11, une bandelette de 10 à 20 cm de long sur 10 à 20 mm de large (249) : la taille dépend du nombre de micro- ou de minigreffes souhaitées. Le bistouri multilames décrit par Vallis facilite souvent le prélèvement des bandelettes.

La fermeture des berges de la zone donneuse sera faite avecun surjet par monofil résorbable 3/0 ou avec des agrafescutanées.(figure 58)

La bandelette est disposée sur une compresse dans une boîtede Petri contenant du sérum physiologique et déposée sur uncontainer congelé. Selon la convenance du praticien, la segmentation est réalisée, sous le contrôle d’un stéréomicroscope,en découpant les fragments sur un abaisse-langue en bois avecune lame de 11 ou avec les grandes lames de microtomes.(249)

Avec une lame de bistouri de 11, un découpage parallèle aubulbe de la bandelette, maintenue avec une pince fine par sonépiderme, va permettre une division en fragments selon lenombre, la taille et la forme des greffes requises.(figure 59)

Figure 59: Découpage précis de chaque bandelette en microgreffes et unités folliculaires de formes et tailles différentes.

En moyenne, 200 à 1 000 greffes seront ainsi découpées etchaque élément est nettoyé de tous fragments de tige capillaireou de débris hypodermiques avant d’être replacé dans le bacreceveur rempli de sérum physiologique réfrigéré.

En fonction du nombre de cheveux de chaque fragment,ceux-ci seront disposés chacun dans les quatre compartimentsd’une boîte de Petri.

La désépidermisation préalable des microgreffes semble êtreabandonnée par la plupart des auteurs.

 Preparation du site receveur :

Pendant que deux à trois assistantes découpent, sous un bonéclairage, à l’aide de lunettes grossissantes ou de stéréomicroscopes, les bandelettes de cuir chevelu prélevées en microgreffeset unités folliculaires, l’opérateur prépare la zone receveuseanesthésiée en pratiquant des perforations et des incisions.

Un dessin préalable au crayon dermographique aura délimitéla surface à transplanter.

 Perforation :

Cette étape est variable selon les auteurs. La plupart d’entre eux perforent le revêtement cutané avecune aiguille Nokor de 16 à 18 G .(249)

D’autres pratiquent un forage avec de petits punchs de 1 mm,1,25 mm, 1,5 mm, de diamètre, actionnés à la main ou parmoteur.

En fait, le plus souvent, la perforation à l’aiguille Nokor, ouavec des lames de microchirurgie spear point ou chisel, estpréférée pour l’implantation des microgreffes .(figure 60) (249)

Figure60 : schéma des incisions ou perforations sur la zone receveuse délimitée.

Figure 61: instruments et lames de microchirurgie permettant la perforation de la zone donneuse.

 implantation :

Au fur et à mesure de leur découpage, les microgreffes sontplacées dans une boîte de Petri contenant du sérum physiologique. Chaque fragment est choisi puis inséré à travers lesperforations ou incisions après avoir vérifié leur qualité et aprèsles avoir débarrassés des débris hypodermiques ou de kératine.