Techniques utilisées :

Il est nécessaire au préalable d’effectuer une passation de tests neuropsychologiques pour voir quel processus sont déficitaires et lesquels sont conservés (état des lieux des forces et des faiblesses), et définir quelle stratégie de remédiation serait la plus efficace en fonction des différents programmes disponibles.

Les techniques utilisées sont les suivantes :

- Répétition des exercices : plusieurs fois par semaines, avec des tâches assignées à faire au domicile.

- Renforcement positif : des succès, des essais, des progrès, de la présence en consultation, des comportements adaptés…

- Réduction de l’information : considérer séparément les différentes informations disponibles dans son environnement, fractionner et simplifier la tâche, faire une feuille de route pour savoir quand l’information a déjà été traitée.

74 - Verbalisation des stratégies, travail métacognitif.

- Résolution de problèmes et ses différentes étapes : définition précise du problème, poser l’objectif et les obstacles, générer des solutions, évaluer chaque solution, en choisir une, l’appliquer, analyser si le problème a été résolu ou non.

Il s’agit d’un programme d’apprentissage supervisé en individuel ou en groupe. La répétition des exercices est essentielle : elle permet initialement l’entraînement de compétences (leur acquisition, coûteuse cognitivement en ressources attentionnelles) puis le surentraînement (utilisation automatique, qui continue d’affiner l’acquisition de compétences sans que ce soit coûteux en ressources attentionnelles). Cette répétition s’exerce plusieurs fois par semaine, pendant une durée suffisante, généralement de 1,5 à 2 mois minimum.

Des exercices sont travaillés durant les séances, et d’autres sont systématiquement demandés en dehors des séances à réaliser à l’extérieur. Tous les supports imaginables sont utilisables (ordinateur, vidéo, projecteurs, papier-crayon, mise en scène de jeux de rôle, …).

La courbe de difficulté doit être adaptée, progressivement croissante pour éviter à la fois sentiment d’échec et d’ennui, peut contenir des pics de difficultés pour permettre au patient qu’il se rende compte de ses progrès (revenir sur des exercices plus compliqués plus tard permet au patient d’expérimenter sa progression de façon plus directe).

Il est important de renforcer positivement et régulièrement la motivation du patient, sa présence aux ateliers, lors d’échecs du patient (en renforçant l’essai, ou si elles permettent de mettre en avant une stratégie alternative même si non viable), la demie-réussite ou la réussite du patient à l’exercice, d’expliciter les progrès du patient au cours des exercices.

L’attitude du thérapeute doit être non jugeante, bienveillante, empathique. Si possible, il participe aux exercices en même temps que le patient lors des séances en individuel ou en groupe pour favoriser le coping.

Pour favoriser le développement de stratégies par le patient, il lui est généralement demandé de la verbaliser, et pourquoi il a choisi cette méthode. N’existe-t-il pas d’autres façons de faire peut-être plus efficaces ? L’apprentissage de stratégie est plus efficace si c’est le patient lui-même qui génère des stratégies, et s’exerce à choisir parmi celles qu’il a à sa disposition celle qui serait selon lui la plus efficace, à les appliquer, et à évaluer leur efficacité. On

75 n’empêche pas le patient de faire des erreurs : l’apprentissage est plus efficace lorsqu’il est réalisé par essai – erreur avec feedback immédiat. Souvent, on utilise « l’apprentissage sans erreur » : un exercice est considéré comme réussi lorsqu’il a été automatisé au point où il n’y a plus de ressources attentionnelles mobilisées, et donc plus d’erreur. On passe au niveau de difficulté du dessus. En cas d’échec répétés à l’étape suivante, on revient à l’étape précédente et on renforce l’apprentissage sans erreur.

En plus de travailler sur les compétences cognitives du patient, on fait de l’éducation thérapeutique sur les fonctions cognitives travaillées (qu’est-ce que la mémoire ? l’attention ? la ToM ? etc), on s’attache à travailler sur ses représentations concernant ses propres processus cognitifs en utilisant le dialogue socratique. On travaille, dans un cadre métacognitif, sur une stratégie plus générale à employer devant un problème en général (génération d’hypothèses / de stratégies, choix parmi ce qui est disponible, application, évaluation…).

Dans la RC, on favorise le développement d’une adéquation entre la perception du patient concernant ses capacités cognitives dans les différents domaines et ses capacités réelles, objectivables par les tests notamment. Pour cela, il est nécessaire que le patient comprenne (de façon intuitive) les notions de processus de mémoire de travail, de récupération mnésique, d’attention, etc. Il en va de même avec les processus dans la cognition sociale. La RC participe donc à la psychoéducation du patient.

L’acquisition de ces compétences métacognitives (des pensées concernant ses propres pensées, un fonctionnement de prise en compte de son propre fonctionnement) permet au patient de prendre des décisions et des orientations de vie en accord avec ses aspirations et ses capacités de manière autonome.

Il y a beaucoup de similitudes entre les principes utilisés dans la remédiation cognitive (se base sur l’étude des processus cognitifs et les lois de l’apprentissage) et ceux utilisés dans le cadre des thérapies cognitivo- comportementale (TCC), et plus encore lorsqu’on s’intéresse à des techniques de remédiation concernant la métacognition.

Les stratégies initialement utilisées dans le cadre des exercices en séances / dans l’environnement (= tâche assignée) ont pour objectif d’être appliqués à l’ensemble des autres champs de la vie du patient. La question de la généralisation est un enjeu majeur : l’amélioration

76 des performances cognitive ne sert à rien si ne bénéficie qu’à la consultation neuropsychologique et aux résultats des tests.

Des programmes de remédiation cognitive en groupe sont dits intégrés, c’est-à-dire qu’ils partent de l’entraînement des processus cognitifs primaires (fonctions exécutives, mémoire de travail…) puis sociaux (ToM, biais d’attribution…), et enfin l’entraînement aux compétences sociales (présentant des similitudes avec des ateliers comme par exemple l’affirmation de soi). On retrouve par exemple avec des programmes comme l’IPT (108) ou le SCIT (109).

D’autres programmes « non intégrés » travaillent spécifiquement sur des déficits cognitifs particuliers, comme c’est le cas de ToMRemed (pour la ToM) (135) ou le programme Gaïa (pour la reconnaissance des émotions faciales) (136).

Dans la littérature, on a cherché à mesurer l’efficacité de la remédiation cognitive en mesurant son impact sur ces différents domaines.