TECHNIQUES DE REIMPLANTATION URETERALE :

La sténose de l’anastomose urétéro-intestinale reste la complication tardive la plus fréquente des entérocystoplasties. La technique idéale de réimplantation urétérale doit être simple d’exécution et reproductible, elle doit ménager la vascularisation urétérale, assurer le libre écoulement de l’urine du rein vers le réservoir et protéger le haut appareil.

De nombreuses techniques ont été décrites. Elles ont toutes en commun de nécessiter un drainage des urines rénales par des sondes urétérales durant la phase de cicatrisation [92].

Pendant de nombreuses années, les procédés étaient basés sur la réalisation d’un système anti-reflux. Que ce soit la technique de LEADBETTER-POLITANO ou le procédé de Le DUC-CAMEY [129], ils nécessitent une technique minutieuse.

Plusieurs équipes chirurgicales recommandent actuellement, en amont d’une vessie de remplacement à basse pression, une réimplantation directe sans procédé anti-reflux [94,130].

Nous aborderons ici les différentes techniques de réimplantation urétéro-iléale utilisées :

v Anastomose urétéro-iléale directe selon NESBIT [92]:

Il s’agit d’une anastomose terminolatérale à points séparés après avoir spatulé l’uretère le long de son bord antimésentérique sur une à deux fois son diamètre afin d’augmenter la surface anastomotique (fig. n° 30).

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Cette technique, très simple, endommage peu la vascularisation urétérale. Elle a d’ailleurs le taux de sténoses le plus faible et n’entraîne particulièrement plus de reflux dans une néovessie à basse pression [131].

Figure n° 30: Anastomose directe type NESBIT [132].

v Technique de WALLACE [133] :

Cette technique est préconisée lorsque les uretères sont dilatés. Les uretères sont spatulés, anastomosés entre eux et ainsi branchés à plein canal, directement sur l’extrémité proximale du segment intestinal non détubulé. C’est une anastomose dite en « canon de fusil » (fig. n° 31).

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v Technique de LEADBETTER-POLITANO [133]:

Cette technique d’anti-reflux fait appel à un trajet sous-muqueux.

L’uretère pénètre la paroi iléale à travers un orifice qui doit le laisser passer librement. Un trajet sous-muqueux est alors créé entre l’orifice d’entrée de l’uretère et l’endroit choisi pour réaliser l’anastomose urétéro-intestinale proprement dite. L’uretère, intubé par la sonde urétérale, est glissé dans ce trajet sous-muqueux. Il est alors spatulé et anastomosé à l’iléon par des points séparés de fils lentement résorbables 4-0. Le premier orifice muqueux (situé en regard de l’entrée du passage de l’uretère à travers la musculeuse) est refermé par des points séparés ou un surjet de fil lentement résorbable (Fig. 32)

Figure n° 32 : Système antireflux selon LEADBETTER [92].

v Technique de LE DUC-CAMEY [134] (Fig. 33) :

Il s’agit d’une technique utilisant un sillon muqueux où est couché l’uretère. L’emplacement du sillon muqueux est déterminé au préalable de façon à pouvoir placer l’uretère selon un trajet le plus harmonieux possible, sans traction ni tension. Ce sillon de 30 mm est réalisé, soit par incision, soit par excision d’une

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petite bandelette de muqueuse. Ses berges sont libérées latéralement du plan musculaire sur environ 2 mm.

L’uretère est amené au travers de la paroi iléale, à l’extrémité supérieure du sillon, par un orifice qui le laisse passer librement. Il est couché dans le sillon sur son méso. L’uretère est fixé la première fois à l’orifice externe de pénétration, par deux points opposés de fil lentement résorbable 3-0. Un premier point fixe son extrémité distale à la partie inférieure du sillon. Ce point transfixie la paroi et prend largement la musculeuse de l’intestin. Puis l’uretère est refendu sur le tiers de sa longueur. Les cornes de ce refend sont amarrées à la muqueuse iléale, par des points de fils lentement résorbables 4-0, placés de part et d’autre, entraînant un recouvrement partiel de l’uretère. L’uretère est alors intubé.

Figure n° 33 : Procédé de LE DUC-CAMEY [92].

A. Exposition de la muqueuse iléale et fenêtre à un sillon à proximité du bord mésentérique. B. Mise en place de l’uretère dans son sillon et fixation de celui-ci à la muqueuse iléale. C. Coupe transverse.

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v Technique d’ABOL-ENEIN [122]:

Cette technique consiste à utiliser un tunnel extramural sous séreux.

Décrite à propos du remplacement de vessie selon HAUTMANN, elle est applicable aux entérocystoplasties selon GHONEIM (fig. 34).

Figure n° 34 : Réimplantation selon ABOL-EINEIN [92].

v Procédé de STUDER [120]:

Cette technique s’appuie sur le péristaltisme iléal pour assurer le mécanisme antireflux.

Quinze à 25 centimètres d’iléon proximaux sont maintenus sous leur forme cylindrique. Les uretères sont réimplantés au sommet de ce segment de façon directe, en isopéristaltique.

Cette technique présente l’avantage de préserver au maximum la vascularisation urétérale, car la dissection est limitée.

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v Technique de KOCK [92] :

Il s’agit d’une anastomose urétéro-iléale directe. Le procédé antireflux est assuré par une valve confectionnée en invaginant18 cm d’intestin grêle.

Les uretères sont réimplantés directement en terminolatéral sans procédé antireflux.

Q. COMPLICATIONS DE L’ENTEROCYSTOPLASTIE [95]: 3. Complications postopératoires précoces :

Les principales complications précoces liées au remplacement iléal de vessie sont :

Ø Oblitération muqueuse complète de la vessie ; Ø Stase urinaire du haut appareil ;

Ø Fistules urinaires :

ü de l’anastomose iléo-urétrale. ü de l’anastomose iléo-urétérale. ü de la poche iléale.

Ø Pyélonéphrite aiguë ;

Ø Saignement prolongé dans le remplacement iléal de vessie.

4. Complications postopératoires tardives :

Les principales complications tardives liées au remplacement de vessie : Ø Sténose urétéro-iléale ;

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Ø Sténose urétro-iléale ;

Ø Lithiase vésicale, lithiase rénale secondaire ; Ø Fistule urinaire cutanée ;

Ø Incontinence diurne et/ou nocturne ; Ø Hypercontinence, résidu postmictionnel ;

Ø Plicature de la paroi du remplacement iléal de vessie ; Ø Synéchie endoluminale du remplacement iléal de vessie ; Ø Rétention urinaire et muqueuse ;

Ø Acidose métabolique sévère ; Ø Pyélonéphrite tardive ;

Ø Insuffisance rénale chronique ; Ø Fistules vésicovaginales.