Techniques orthopédiques

Considérées à tort comme des fractures mineures, les fractures des métacarpiens, en cas de traitement incorrect, aboutissent immanquablement à une raideur d'un ou plusieurs doigts, entravant alors gravement la fonction de la

main. Or, le traitement orthopédique, à condition d'être suivi et contrôlé, permet de traiter aisément la plupart de ces fractures avec de bons résultats [Oberlin, 1984]. De façon générale, les techniques orthopédiques des fractures des métacarpiens comprennent deux phases différentes : la réduction et la contention.

Réduction :

Elle est le plus souvent orthopédique, sous anesthésie locale ou loco-régionale, son échec ne doit pas faire envisager trop systématiquement la réduction sanglante, source de raideurs toujours plus importantes. Cambet (1994) cite quelques limites de tolérance communément admises pour divers segments considérés. Aucune malrotation ne peut être tolérée ; elle se diagnostique mieux cliniquement par le chevauchement des doigts en flexion (recherche systématique) que par la radiographie. Dans le plan frontal et sagittal, plus les métacarpiens sont mobiles (M4 et M5), plus la desaxation tolérée est grande. Pour certains, jusqu’a 30° pour M5 ; jusqu’à 10° pour M2 et M3 dans les 2 plans [Appere et al., 1998]. La réduction vise à corriger les trois déformations élémentaires : bascule, rotation et raccourcissement. Elle peut-être réalisée par traction dans l’axe du doigt sous anesthésie. Le contre appui est appliqué au niveau de la saillie dorsale. Cette technique s’applique aux fractures diaphysaires ou aux fractures de la base des métacarpiens. Pour les fractures du M1, la traction axiale s’effectue dans l’axe de la colonne du pouce à 50° d’antépulsion et d’abduction, le contre appui appliqué au niveau de la base de M1. Pour les fractures du col et en particulier du M5, la réduction doit, le cas échéant ; corriger d’abord une malrotation ou une inclinaison latérale car ces déplacements sont les plus néfastes ; la bascule est corrigée par l’intermédiaire

du doigt, le MP et l’IPP sont placées en flexion ; l’opérateur applique une pression sur la face dorsale de la 2ième phalange, la pression exercée par l’intermédiaire de la 1ière phalange repousse la tête basculée en position normale [Jahss , 1938]. La réduction doit être parfaite dans les trois plans de l’espace contrôlée par la convergence des doigts lors de la flexion et stable car c’est la stabilité qui justifie souvent les moyens employés.

Contention :

Le poignet est immobilisé en flexion dorsale (ou extension) de 30°, les articulations métacarpo-phalangiennes immobilisées en flexion palmaire de 80° et les articulations inter-phalangiennes proximales et distales en extension de 80°. Cette position est dite position intrinsèque plus. Dans cette position, les ligaments latéraux de l’articulation métacarpo-phalanginne sont tendus et les muscles intrinsèques relâchés. Ceci évite la raideur des articulations métacarpo-phalangiennes en position d’extension. Les articulations inter-métacarpo-phalangiennes proximales et distales sont faciles à récupérer si elles s’enraidissent en position d’extension.

La syndactylisation assure la contention axiale des doigts, visant à éviter les cals vicieux rotationnels. La colonne fracture s’intègre ainsi dans la convergence physiologique lors de la flexion, le doigt adjacent constituant la meilleure orthèse dynamique. De confection simple, ses indications sont larges, soit isolement soit en association à un appareillage plus conséquent. Il faut contrôler la bonne orientation des plans unguéaux en flexion et protéger les faces latérales des doigts en contact par un coussinet de mousse pour éviter les lésions de frottement. Elle est de réalisation plus difficile aux 2ième et 5ième

doigts qu’il faudra fléchir au préalable pour faire correspondre leur articulation avec des doigts voisins [Cambet, 1994].

Quelques traitements orthopédiques des fractures des métacarpiens ont été rapporté par Oberlin (1984). Une attelle dorsale ou palmaire est mise en place pour trois semaines. Elle immobilise le poignet en légère extension, et les articulations métacarpo-phalangiennes fléchies. Le patient est encouragé à immobiliser activement les articulations inter-phalangiennes. A l'issue de l'immobilisation, une syndactylisation du doigt atteint avec le doigt voisin pendant quinze jours supplémentaires permet de retrouver toute la mobilité (Figure 8).

Figure 8 : Traitement orthopédique des fractures des métacarpiens [Oberlin, 1984]

Les fractures peu déplacées d’un métacarpien ne nécessitent pas d'immobilisation, mais une simple syndactylisation pour quelques semaines (Figure 9). Une attelle dorsale ou palmaire est mise en place, laissant le poignet et l'articulation interphalangienne distale libres. Les articulations

métacarpo-phalangiennes sont fléchies. Le patient est encouragé à mobiliser activement la 3ième phalange. A l'issue de l'immobilisation, le relais est pris par une syndactylisation de quinze jours. Il ne faut jamais, au niveau des phalanges, attendre les signes radiologiques de consolidation pour libérer les doigts. En effet, ceux-ci n'apparaissent que tardivement (Figure 10), et comme nous l'avons vu, les doigts ne supportent pas une immobilisation prolongée.

Figure 9 : Traitement des fractures de la 1ière phalange [Oberlin, 1984]

Figure 10 : Les délais de consolidation radiographique des fractures des doigts et des métacarpiens [Oberlin, 1984]

Au total, le traitement orthopédique des fractures métacarpiennes repose sur des immobilisations segmentaires de brève durée, et sur la syndactylisation. Il donne de très bons résultats, et permet, dans l'immense majorité des cas de se passer du traitement sanglant.

Surveillance du traitement orthopédique :

Le ou les doigts immobilisés doivent pouvoir être surveillés pour vérifier leur vascularisation et leur sensibilité, aussi faut-il exclure tout plâtre fermé sur un doigt. Des contrôles cliniques et radiographiques hebdomadaires pendant les quartes premières semaines dépisteront tout déplacement. Pour rechercher un syndrome compartimental, qui se manifeste par une douleur à l’étirement passif des intrinsèques, il faut fléchir les IPP en maintenant MP en extension. Un syndrome de loge peut aussi survenir au niveau de l’éminence thénar. Le meilleur signe pour le dépister est la douleur à l’étirement du muscle ischémie. La surveillance de l’œdème et du revêtement cutané et la connaissance des lésions associées permettent de moduler rééducation active et passive.