Techniques d’amélioration de l’efficacité de la radiofréquence :

a. Augmentation de la délivrance de l’énergie RF :

1. Choix de l’aiguille : (Cf. figure 11)

 Aiguilles uniques :

Les aiguilles uniques ont l’avantage d’être faciles à placer, pratiques pour les tumeurs de petits volumes mais aussi dans les tumeurs de grands volumes, en plusieurs séances, quand les autres aiguilles présentent une contre-indication (proximité d’organe noble, difficultés d’accès). Leurs inconvénients principaux sont le diamètre de nécrose qui est faible (1,8cm en moyenne [51]) et la durée de la procédure quand il s’agit de tumeurs volumineuses.

 Aiguilles tripodes : (Cluster) (Radionics®) (Europe N.V, Gent, Belgique) Il s’agit de trois électrodes parallèles, dans une configuration triangulaire, séparées de 5mm. Il a été montré que l’utilisation simultanée de plusieurs électrodes est d’une efficacité supérieure à celle d’un chauffage séquentiel (électrode unique utilisée successivement dans trois sites tumoraux différents).

Ce système a pour avantage de traiter des tumeurs mesurant 3 à 5 cm, et de diminuer très nettement le temps de procédure. Il a pour inconvénient l’encombrement : l’aiguille tripode est parfois difficile à insérer dans les espaces intercostaux.

Une étude expérimentale a montré, sur le foie de cochon, que l’aiguille tripode entraîne in vitro une nécrose de 4,7 cm de diamètre, et in vivo une nécrose de 3,1 cm ; comparativement, l’électrode unique crée in vivo une nécrose de 1,8cm [51]. Une étude clinique parallèle montre que l’aiguille tripode (avec système de refroidissement) dans les mêmes conditions entraîne une

nécrose de 5,3 cm (4,5 à 7cm) mesurée par TDM injectée, lors du traitement par RF de métastases hépatiques chez l’homme [52]

 Electrodes en harpon : (Radiothérapeutics, RITA)

Une fois le trocart placé dans la tumeur, on pousse plusieurs électrodes souples (4 à 10 selon la marque) situées dans le trocart, et qui s’ouvrent comme un parapluie dans différentes portions de la tumeur [33,53]. (Cf. figure 12)

Cette technique présente l’avantage de disperser les électrodes dans différents sites tumoraux. Son inconvénient réside dans l’importance du diamètre de l’aiguille trocart (15G pour RITA). Elle permettrait toutefois de traiter les tumeurs en moins de sessions : mais cette affirmation ne repose pas sur une étude comparative [54]

In vivo, le volume lésionnel créé atteint environ entre 35 et 45 mm de diamètre pour les aiguilles deployables de dernière génération.

2. Système de refroidissement de l’extrémité de l’électrode :

Ce système, du fait qu’il évite la carbonisation des tissus proches de l’électrode, il permet de détruire des tumeurs plus volumineuses. En effet, selon une étude expérimentale, il augmente le diamètre de la nécrose de 1,9 à 3,6 cm avec un plateau à 4cm [55, 56, 57]

Une étude comparative a montré que la nécrose obtenue par une électrode déployée (en harpon) munie d’un système de refroidissement (6,5 cm) est supérieure à la nécrose obtenue par une électrode non déployée avec système de refroidissement (4,3 cm), elle-même supérieure à la nécrose obtenue par une électrode déployée sans système de refroidissement (3,6 cm) [58].

Source : [103]

Figure 13 : Différents types d’aiguilles : A : Aiguilles deployables ;

B : Aiguilles uniques ; C : Aiguilles tripodes.

Source : [100] Figure 14: Principe de l’électrode en harpon.

Goldberg et al. ont montré que, lorsqu’on délivre alternativement et rapidement du courant RF de haute et basse amplitude, le refroidissement tissulaire (pendant la période de basse énergie) permet une pénétration plus profonde de la chaleur, pendant la période de haute énergie, d’où une augmentation du diamètre de la nécrose in vivo [59].

En pratique, le système de refroidissement a fait ses preuves et a été intégré aux appareillages. De même, il est prouvé que pour les tumeurs volumineuses, il est plus efficace d’utiliser plusieurs électrodes à la fois qu’une seule successivement dans différents sites tumoraux. En revanche, on manque d’étude expérimentale pour comparer l’efficacité des électrodes multi polaires et celle des électrodes en harpon : Ceci aurait d’importantes conséquences sur le choix de l’appareillage.

b. Augmentation de la conduction thermique du tissu :

1. Techniques visant à diminuer le flux sanguin pendant la destruction RF :

Le flux sanguin diminue en effet l’efficacité de la RF en refroidissant les tissus adjacents. Ceci a pour avantage d’entrainer très peu de lésions vasculaires et pour inconvénient de diminuer le diamètre de la nécrose des tumeurs juxta vasculaires, avec risque plus élevé de tumeurs résiduelles. Le diamètre de la nécrose est plus réduit dans le cas des tumeurs très vascularisées, ce qui explique le risque de tumeur résiduelle en périphérie des tumeurs, là où la vascularisation est plus riche. [60].

pendant la destruction par RF, dans le but de diminuer le refroidissement secondaire au flux sanguin et créer une hypoxie qui diminue la tolérance tumorale à la chaleur.

Les expériences de clampage simultané de l’artère hépatique et de la veine porte en per-opératoire ont montré chez l’animal une augmentation du volume de la nécrose qui passe de 6,5 à 35 cm³ [60]. Chez l’homme, le diamètre de la nécrose passe de 2,5 à 3,8 cm [24, 17].

Plusieurs expériences d’occlusions vasculaires par ballon chez l’animal ont été publiées: leur synthèse a montré que le diamètre de la nécrose augmentait de façon croissante avec l’occlusion de l’artère hépatique seule, l’occlusion de la veine porte seule, l’occlusion subtotale des veines sus hépatiques, et l’occlusion simultanée de l’artère hépatique et la veine porte, où l’on obtient un chiffre identique à celui des destructions par RF in vitro [24,61]

Le diamètre maximum est obtenu lors de l’occlusion de l’artère hépatique associée à l’injection intra artérielle de vasopressine. Après occlusion de la veine porte, la température du foie au contact de l’électrode augmente de 10°C.

L’embolisation intra artérielle réalisée dans les trois jours précédents la RF chez 14 patients cirrhotiques porteurs de volumineux CHC(moyenne de 5,2 cm) a permis un traitement en une session dans 78% des cas, sans aucune complication ; 79% des patients étaient en vie après 13 mois [62].

L’action d’agents pharmacologiques a été étudiée chez l’animal : l’halothane, anesthésique utilisé dans la sonde d’intubation, en diminuant le débit sanguin hépatique, il augmente le diamètre de la nécrose. En revanche, la

diminuent le diamètre de la nécrose (la vasopressine entraîne certes une vasoconstriction splanchnique, mais elle augmente par compensation le flux sanguin dans l’artère hépatique).

Il existait une corrélation linéaire entre le diamètre de nécrose et le débit sanguin hépatique. La température tissulaire à l’extrémité de l’électrode est corrélée avec le débit sanguin hépatique et le diamètre de la nécrose [63].

2. Le refroidissement des voies biliaires :

Une des limitations de la radiofréquence est la proximité des voies biliaires centrales qui se sténosent en cas de brûlure. La majorité des auteurs s’accordent à dire qu’une distance minimale de 1,5 à 2 cm est nécessaire pour traiter efficacement et sans risque biliaire une lésion [71]. Cette distance minimale est de 1cm seulement pour Curley et al [72,73].

On a récemment utilisé avec succès, chez l’homme, une technique qui a permis dans 3 cas de traiter par radiofréquence, des lésions situées au contact des voies biliaires. Le refroidissement des voies biliaires est réalisé par une perfusion continue à haut débit de liquide à 4°C par des cathéters montés en amont de la zone traitée et introduits par une courte cholédocotomie. [74]

3. Injection intra-parenchymateuse de sérum salé (aiguilles Berchtold, Tuttlingen, Allemagne) :

Le sérum chauffé conduit l’énergie thermique plus loin et plus vite. De plus, il augmente l’ionisation tissulaire et favorise la conduction du courant. Livraghi et al. ont ainsi observé une augmentation du diamètre de la nécrose in vivo chez l’animal après un bolus réalisé avant la RF (le diamètre passait de 0,8

perfusion pendant l’application RF (diamètre de nécrose entre 1,8 et 4,1 cm de diamètre). [64]

L’aiguille Berchtold est constituée d’une gaine isolée en proximal contenant l’électrode, dénudée en distalité sur les 2 derniers centimètres et perforée d’orifices millimétriques par lesquels diffuse du sérum physiologique lors du traitement. Le volume tissulaire ainsi détruit peut atteindre 1,5 à 2cm.

4. Injection de composés à base de fer dans le foie :

Ces composés augmentent l’intensité du courant. La conduction thermique est différente selon les tissus, favorisant le traitement des CHC. En effet, Livraghi et al. ont constaté, un effet « four » du CHC, isolé thermiquement par le foie de cirrhose, ce qui augmente ainsi la température intra-tumorale [65, 66].

5. Augmentation de la sensibilité des cellules à l’hyperthermie : chimiothérapie

La chimiothérapie rend les cellules tumorales plus sensibles à l’hyperthermie et réciproquement, d’où la synergie entre la RF et la chimiothérapie.

La chimiothérapie intra artérielle (5FU) associée à la RF a été étudiée chez des patients présentant des métastases multiples et bilobaires, avec un nombre moyen de nodules égal à 6, leur taille n’excédant pas 4,8 cm ; 66% des patients étaient en vie à un an, et 33% à deux ans. [23]

HEPATIQUES :