H. RAPPELS SUR LES TECHNIQUES CHIRURGICALES [23, 26]
1. Techniques chirurgicales n’utilisant pas de prothèse :
Le procédé de Bassini publié en Italie en 1887, le procédé de Mac Vay publié
en 1930, le procédé de Forgues et enfin le procédé de Shouldice en 1954. Ils procèdent tous aux mêmes principes de base :
-Diminution du volume du cordon : dégraissage par ablation du lipome pré herniaire à l’orifice profond, incision et résection plus ou moins étendues des crémasters à l’orifice profond ;
-Dans les hernies directes, habituellement, refoulement du sac, et dans les obliques externes, refoulement ou plus souvent résection ;
-Rétrécissement de l’orifice profond et renforcement de la paroi postérieure du canal, en solidarisant (en dedans du cordon) les éléments supérieurs (arcade du transverse et muscle oblique interne) aux éléments inférieurs (ligament inguinal et, pour le procédé de Mac Vay modifié, ligament Pectiné).
De plus, les procédés de Bassini et de Shouldice utilisent le fascia transversalis pour ces manœuvres, le cordon est repoussé en dehors au bord externe de l’orifice profond.
Technique de Shouldice :
La technique originale se fait sous anesthésie locale, le malade est hospitalisé pendant 48 heures. La voie d’abord est une voie inguinale ordinaire ouvrant la peau. Le fascia superficiel et l’aponévrose du grand oblique dans le sens de ses fibres. La face profonde de l’aponévrose du muscle oblique externe est libérée de la face antérieure du muscle oblique interne. Le cordon est isolé, ses éléments sont préparés comme sus dit. Le fascia transversalis est ensuite incisé, disséqué à sa profondeur vers le haut et vers le bas, puis suturé en paletot par un surjet de fil d’acier aller et retour en commençant en dedans près de l’épine du pubis, et en solidarisant la lèvre inférieure du fascia transversalis sectionné à l’arcade du transverse en haut jusqu’au cordon qui est refoulé le plus possible en dehors. Puis le surjet revient de dehors en dedans, solidarisant la lèvre supérieure du fascia transversalis en haut à la partie postérieure de l’arcade.
Après ces deux plans de réparation, deux autres plans sont faits ou un surjet au fil d’acier aller et retour en partant tout en haut et en dehors près du cordon, et en solidarisant le bord inférieur et la face antérieure du muscle oblique interne au ligament inguinal en deux plans aller et retour. Enfin, l’aponévrose du muscle oblique externe est reconstituée en avant du cordon, comme pour les autres techniques.
Avantages:
- La reconstitution du trajet en chicane du cordon,
- La possibilité de toux per opératoire pour rechercher un sac herniaire difficile à repérer ou un éventuel sac secondaire,
- Réfection de la paroi en six plans (trois paletots),
- Le surjet qui, pour certains, fait une suture plus équilibrée que les points séparés,
Thèse de Médecine ADAMA KOITA
- L’absence des contraintes de l’anesthésie générale ou loco régionale.
Inconvénients :
Cette technique ne prévient pas la récidive crurale (récidive à côté) des hernies inguinales, Douleur per opératoire importante.
Photo 1. Incision cutanée [9].
Photo 2. Incision de l’aponévrose du grand oblique (AGO)[9].
Photo3. Dissection du sac herniaire [9].
Photo 4. Suture de la lèvre médiale du tendon conjoint à l’arcade crurale
[9].
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Photo 5. Incision sur l’AGO suturé (Lambeau) [9].
Photo 6. Fixation du bord libre du lambeau aponévrotique au tendon conjoint [9].
Photo 7. Fermeture de l’AGO en avant du cordon [9].
Photo 8. Fermeture cutanée [9].
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Technique de Mac Vay :
Le procédé de Mac Vay permet à la fois de rétrécir l’orifice inguinal, de fermer l’orifice crural et de renforcer la paroi postérieure en descendant en « rideau » tendon conjoint et petit oblique vers le ligament de Cooper, permettant donc de traiter les hernies crurales isolées ou associées à une hernie inguinale et de prévenir l’apparition d’une éventuelle hernie crurale après la cure de la hernie inguinale. La fermeture du plan postérieur s’accompagne d’une incision de décharge de l’aponévrose antérieure du grand droit.
Avantage : Traitement de la hernie crurale associée à une hernie inguinale.
Inconvénients : récidives.
Technique de Forgues :
Dans cette technique, le cordon, sorti de la cavité péritonéale par l’orifice inguinal profond, chemine entre le péritoine et le fascia transversalis et vient traverser toute l’épaisseur de la paroi abdominale d’un seul tenant. La suture unit, par des points séparés, les muscles profonds (essentiellement le tendon conjoint) au ligament avec du fil non résorbable en avant du cordon; l’aponévrose du muscle oblique externe est aussi suturée (ses deux berges) en avant du cordon au fil résorbable en points séparés.
Avantages : C’est une technique caractérisée par sa simplicité
Inconvénients :
Le problème de la « Récidive à côté » reste posé, aussi cette technique réalise un trajet direct au cordon (chez l’homme) d’où la facilité de la récidive non pas par l’anneau crural mais par l’orifice inguinal.
Technique de Bassini :
Elle reconstitue le canal inguinal en protégeant le fascia transversalis par une suture à points séparés unissant :
Le tendon conjoint en dedans ou ligament inguinal en dehors, ce plan est en rétro funiculaire (au fil non résorbable),
Les deux berges de l’aponévrose du muscle oblique externe en préfuniculaire (au fil résorbable).4
Il faut signaler que cette technique réalise aussi une mise en tension du fascia transversalis par effondrement et suture au fil résorbable en points séparés des deux berges de celui-ci.
Avantages:
La technique, se définissant comme une technique reconstituant le canal inguinal, le trajet en chicane, est conservée. Il semble aussi que c’est une cure profonde.
Inconvénients:
Cette technique ne prévient pas la récidive crurale (récidive à côté) des hernies inguinales.
2. Techniques utilisant du matériel prothétique [26-28] : a. Voie conventionnelle :
Technique de Lichtenstein modifiée par chastan :
Elle se fait sous anesthésie locale, locorégionale, exceptionnellement sous anesthésie générale et comprend plusieurs étapes :
- L’incision de 4 à 6cm est verticale ou oblique depuis l’épine du pubis, suivant ainsi l’axe du canal inguinal.
- Une dissection sous cutanée permet une bonne visualisation de l’aponévrose du grand oblique. On procède à une incision de l’oblique externe dans le sens de ses fibres musculaires.
- Libération de l’arcade crurale et du tendon conjoint jusqu’à l’aponévrose du muscle grand droit, aidée du doigt ou d’un tampon monté de chaque côté du cordon.
- Le cordon spermatique est isolé avec ses éléments nobles par la manœuvre digitale. La résection partielle du muscle crémaster facilite l’abord du sac herniaire. Le cordon inguinal est ainsi squelettisé. On procède à la dissection du sac. Le sac est réséqué ou refoulé en intra abdominal.
- La prothèse est fixée par un point non résorbable sur le pubis, sans être intra osseux, sur le périoste.
- Fixation de la prothèse à l’arcade crurale. Une pince à agrafes (pince auto suture multifibre versatack 4mm) permet la fixation de la prothèse à l’arcade crurale jusqu’au-dessous de l’épine antéro-supérieure. Sinon fixation au fil résorbable .35
- Fixation interne : le bord interne arrondi de la plaque est agrafée à sa partie interne, d’abord dans l’interstice entre l’aponévrose du grand oblique, puis l’aponévrose du grand droit.
L’originalité de la technique repose dans cette fixation superficielle et sans tension. La prothèse est fixée de façon lâche et ne se met en tension qu’au cours du travail musculaire, constaté lorsque l’on demande au malade de pousser encours d’intervention.
- Un point en U traverse la partie haute de l’aponévrose du muscle oblique externe, permettent de fixer la prothèse au-dessus du cordon sur l’orifice inguinal profond.
- Un point non résorbable rapproche les berges de la plaque au-dessus du cordon sans le serrer. Une agrafe permet éventuellement le rapprochement des deux chefs au-dessus du cordon.
- Vérification de la plaque. La prothèse recouvre largement la région inguinale.
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- L’aponévrose du muscle oblique externe est refermée en arrière du cordon par quelques points résorbables et ne doit pas être plissée.
- Fermeture de la peau en points séparés ou en en surjet intradermique.
On peut faire recours à d’autres techniques comme celle de Stoppa et Rives.
b. Voie laparoscopique :
Voie d’abord trans-abdominal pré péritonéal :
La vessie est vidée, le pneumopéritoine est établi à travers une incision ombilicale et la cavité abdominale est insufflée à une pression de 15mm Hg. Un trocart de 10 pour passer une vidéo scope à zéro degré (0°) est inséré à travers l’incision ombilicale. Les éléments anatomiques sont repérés : Epine iliaque externe, vaisseaux épigastriques inférieurs, l’épine de pubis, repli ombilical, déférents et vaisseaux testiculaires.
Deux trocarts accessoires sont placés au bord externe des grands droits: du côté de la hernie au niveau de l’ombilic et du côté opposé à la hernie.
L’incision péritonéale débute en dehors et à l’aplomb de l’épine iliaque antéro supérieure et se prolonge en dedans jusqu’au ligament ombilical homolatéral en restant près de l’orifice inguinal profond.
Le lambeau péritonéal postérieur est disséqué en premier et le ligament de Cooper est exposé en dedans. Le sac péritonéal est disséqué en continuité avec ce lambeau postérieur. On le libère complètement du canal inguinal, des éléments de cordon, des déférents et des vaisseaux iliaques. Le sac de hernie oblique externe est systématiquement réséqué.
Ensuite, la lèvre antérieure du péritoine est soulevée, exposant les vaisseaux épigastriques inférieurs, le fascia transversalis, le ligament inguinal, le transverse, le tendon conjoint et l’épine du pubis. Une prothèse de polypropylène de 10 X 14cm est introduite roulée, le bord inférieur est positionné le long du ligament de Cooper, sur les vaisseaux iliaques et en dehors le long du ligament ilio-pubien. La prothèse est déroulée vers le haut, recouvrant le fascia transversalis, l’arcade du transverse et le tendon conjoint ainsi que l’orifice inguinal profond et l’orifice crural. On peut ne pas fixer la prothèse. Dans le cas contraire, on la fixe avec des agrafes au ligament de Cooper, au grand droit et au tendon conjoint jusqu’au niveau des vaisseaux Épigastriques inférieurs pour éviter de la fixer à son bord postérieur et en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs. Il faut éviter de la fixer à son bord postérieur et en dehors des vaisseaux épigastriques inférieurs pour éviter des blessures neuro vasculaires. Une fois la prothèse correctement placée, le pneumopéritoine est réduit à 6 mm Hg pour faciliter la suture du lambeau péritonéal postérieur.
Avantages:
La diminution de la longueur de l’incision cutanée et une réparation sans tension, diminuant la douleur post opératoire et augmentant la rapidité du retour à une activité normale.
Inconvénients :
Cette technique nécessite une anesthésie générale, l’utilisation d’une prothèse de coût plus cher.
La voie extra péritonéale aussi pourrait être aussi utilisée.
NB : Il faut signaler que les avantages et les inconvénients sont aussi fonction des convictions de chaque auteur.
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IV. METHODOLOGIE
1. Cadre de l’étude :