Technique opératoire :

5.1. Installation :

Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête tournée du côté opposé à celui qui doit être opéré.

Une légère extension cervicale est obtenue par une angulation de la table ou par un billot de taille moyenne glissé sous les épaules. Cette position en extension, rotation controlatérale ne doit pas être exagérée. Il faut éviter en particulier de fixer la tête en rotation forcée ce qui pourrait déterminer une ischémie par compression d’une ou des artères vertébrales et/ou de l’artère carotide interne, controlatérale au côté opéré.

Le patient est placé en position demi assise par surélévation du tronc avec surélévation modérée des membres inférieurs afin d’obtenir une diminution de la pression veineuse au niveau de l’extrémité céphalique. Le bras homolatéral est maintenu par un champ en tissu le long du corps, le bras controlatéral est maintenu à 90 degrés sur un repose-bras. Le chirurgien est assis au niveau et en face de la bifurcation à aborder ; l’aide est placé à la tête et l’instrumentiste aux pieds du patient. Les champs permettent aux anesthésistes d’accéder à la tête et au bras placé en abduction.

5.2. Incision cutanée :

L’incision cutanée est réalisée sur une longueur de 3 à 5cm, le long du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, centrée sur la bifurcation carotidienne après repérage échographique de cette dernière à la salle d’opération. Cette incision se fait de 1à 2cm au-dessous du bulbe carotidien et de 2 à 3cm au-dessus pour localiser l’artère carotide primitive et interne respectivement.

Figure 1 : Taille de l’incision après repérage échographique de la bifurcation carotidienne chez nos patients (Pr. ALAOUI).

5.3. Les plans superficiels :

Le muscle peaucier du cou est incisé au bistouri électrique, la veine jugulaire externe sectionnée après ligature, les branches du plexus cervical superficiel sont sacrifiées, leur section entraînant une hypo-esthésie localisée peu gênante. L’aponévrose cervicale superficielle est incisée au niveau du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, permettant de récliner ce dernier vers l’arrière. Dans la partie supérieure de l’incision, il faut détacher de ses adhérences avec le muscle et récliner vers le haut et en avant la glande parotide, ce qui vient souvent recouvrir le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien ; sa blessure est très hémorragique, son hémostase laborieuse, source d’œdème et d’inflammation de la région au cours de la période post opératoire. C’est à ce niveau également qu’une incision trop antérieure fait courir le risque de blesser la branche cervico faciale du nerf facial.

5.4. Les plans moyens :

Une fois le muscle sterno-cléido-mastoïdien récliné, un écarteur auto statique est mis en place entre ce muscle en dehors et l’aponévrose cervicale superficielle en dedans et en avant.

L’incision avec des ciseaux de Mayo de l’aponévrose cervicale moyenne permet de mettre en évidence dans le haut de l’incision le ventre postérieur du muscle digastrique qui constitue la limite supérieure de l’exposition et vers le bas le tendon intermédiaire du muscle omohyoïdien.

Entre les deux chemine la veine jugulaire interne dont la libération du bord antérieur permet de repérer et de ligaturer le tronc veineux thyro-linguo-facial de Farabeuf. Dans un nombre relativement important de cas, ce tronc veineux n’est pas bien individualisé : Il existe deux ou trois veines de taille variable qui viennent se jeter sur la face antérieure de la veine jugulaire interne et qu’il faut prendre le soin de disséquer et de ligaturer individuellement. Dans tous les cas il faut suivre le bord antérieur de la veine jugulaire interne et en sectionner toutes les branches afférentes jusqu’au niveau de son croisement avec le muscle digastrique. Entre le tronc veineux de Farabeuf et le muscle digastrique se trouve un tissu conjonctif lâche riche en ganglions lymphatiques (groupe sous-digastrique) ; cette lame ganglionnaire se laisse facilement cliver de la veine jugulaire interne, ce qui permet soir de la sectionner au bistouri

électrique, soit de la détacher de ses attaches antérieures et de la récliner vers l’arrière. Il importe lors de cette section de bien séparer cet amas ganglionnaire du plan veineux et de rester à l’aplomb du bord antérieur de la veine jugulaire afin d’éviter la blessure éventuelle d’éléments nerveux proches.

5.5. Le plan vasculaire :

La dissection proprement dite du plan artériel débute par la libération de l’artère carotide interne en aval de la zone pathologique. Au préalable le nerf hypoglosse et sa branche descendante doivent être identifiés. Ceci nécessite le plus souvent la dissection et la ligature de l’artère occipitale ou d’une de ses branches, l’artère sterno-cléido-mastoïdienne supérieure qui crois le XII et le maintient attiré vers le bas. Après repérage du nerf pneumogastrique dans l’espace inter-jugulo-carotidien, la branche descendante du XII peut être sectionnée prés de son origine sans conséquence clinique. Ceci n’est pas le cas si la section est faite plus bas ce qui peut déterminer une paralysie des muscles sous hyoïdiens.

La section de la branche descendant du XII et de l’artère sterno-cléido-mastoïdienne supérieure permet de récliner le nerf grand hypoglosse vers le haut, et de disséquer quelques centimètres de l’artère carotide interne en zone saine qui se reconnait facilement grâce à son aspect discrètement bleuté. Afin d’éviter des réactions neurovégétatives délétères deux injections de quelques centimètres cubes de xylocaïne sont pratiquées : l’une en arrière de l’origine de l’artère carotide interne à proximité du nerf pneumogastrique, et l’autre entre les artères carotides interne et externe. L’artère carotide commune est aisément disséquée dans la partie basse de l’incision, en dedans de la veine jugulaire interne en prenant soin d’identifier sans le traumatiser le nerf pneumogastrique et la partie basse de l’anse de l’hypoglosse. La palpation douce de l’artère carotide commune quelques centimètres en amont de la lésion à traiter permet de vérifier la souplesse de la paroi à ce niveau et l’absence de coulée athéromateuse importante qui pourrait entrainer une modification de la technique chirurgicale.

Après héparinisation générale (200UI/kg), l’artère carotide interne est clampée en zone saine à l’aplomb de son croisement avec le XII afin d’éviter une embolie à partir de la lésion. La libération de la face postérieure de la bifurcation carotidienne peut alors être réalisée rapidement et sans danger. Tous les éléments situés entre la face postérieure de la bifurcation artérielle et le plan de l’aponévrose cervicale profonde sont sectionnés aux ciseaux en prenant garde d’identifier et de respecter le nerf laryngé supérieur qui doit être vu à ce moment de la dissection. L’origine de l’artère carotide externe est disséquée ainsi que l’artère thyroïdienne supérieure, les vaisseaux glomiques sont repérés et préparés à une ligature temporaire éventuelle en cas de reflux important constaté après artériotomie. La dissection terminée, les artères carotides externe et commune sont clampées et l’artériotomie réalisée.

5.6. L’endartériectomie proprement dite :

Une artériotomie longitudinale partant du bulbe carotidien à la partie proximale de la carotide interne est réalisée. Par une spatule, on réalise une endartériectomie (EAC).

La fermeture de l’artériotomie se fait par du prolène 7.0, soit par suture directe, soit par la mise en place d’un patch. On enchaine par un déclampage de l’artère carotide primitive en premier, s’ensuit celui de la carotide externe et interne, puis on vérifie l’hémostase. Pour finir, on réalise la fermeture plan par plan sur un drain de Redon numéro 12.