La technique de « la main sur la bouche » et la contrainte physique

Il s’agit d’une méthode « agressive » de gestion du comportement qui a suscité beaucoup de controverses et de discussion dans la littérature. Elle est aujourd’hui largement considérée comme désuète et non éthique. La « main sur la bouche » était utilisée chez l’enfant capable de communiquer mais présentant un comportement défiant, non coopérant, hermétique aux approches comportementales classiques. Une main était posée délicatement sur la bouche de l'enfant tout en faisant attention à maintenir la perméabilité des voies aériennes, puis les attentes comportementales étaient calmement expliquées. Quand l'enfant faisait preuve d'une compréhension et d'une modification positive de son comportement, on le récompensait par renforcement positif. Elle a été exclue des recommandations de l’AAPD (56,57).

5.2) La contrainte physique

L'AAPD inclut la contrainte physique à visée protectrice dans les méthodes de gestion du comportement depuis les années 1990. La « stabilisation protectrice » anciennement désignée par le terme de « contrainte physique » est définie comme toute méthode manuelle, physique ou dispositif mécanique pouvant immobiliser ou réduire les mouvements du corps, des jambes, des bras, et de la tête d’un patient. Il existe l’immobilisation active qui implique une tierce personne pour la rétention physique (le parent, l’assistante) et l’immobilisation passive qui utilise un dispositif de retenue. Elle peut être partielle ou totale. Une association des deux est également possible. Les objectifs sont de protéger le patient et l’équipe soignante en entravant les mouvements parasites et reflexes indésirables du patient qui pourraient s’avérer dangereux, et de permettre la réalisation d’un examen ou d’un soin de qualité. L’utilisation de la contrainte physique est controversée et opposée à la vision habituelle de la relation de soin et à la pratique idéale de ceux-ci. Le consentement des parents est obligatoire. Il est spécifique et doit mettre en avant les bénéfices et risques de cette technique et les alternatives existantes. L'information doit aider les parents à faire le choix de la meilleure approche pour pouvoir soigner leur enfant. Le parent a tout à fait le droit de refuser la contention physique de son enfant, il revient alors au praticien de l’informer de façon claire et précise sur les risques encourus en cas de défaut d’examen ou de soin de l’enfant, et de lui présenter des alternatives adéquates pour sa prise en charge. Le dossier du patient doit être strictement rempli et justifier l’indication par une évaluation stricte de la balance bénéfice/risque et des alternatives existantes pouvant être entreprises dans les meilleurs délais. La présence ou l’absence du parent lors de la contention est à discuter avant le soin et la décision se fait au cas par cas. Dans tous les cas, le parent peut décider de l’arrêt immédiat de la contention s'il juge que cela entraînera un trauma physique ou psychologique pour l'enfant. De même, si des signes de stress intense ou d’hystérie surviennent, elle doit cesser rapidement. Le praticien conclu alors rapidement le soin de manière sûre, puis l’élimination des entraves se fait séquentiellement, avec vigilance. L’AAPD a défini les indications, contre-indications, avantages et risques liés à la contention physique, dans ses guides de bonne pratique qu’elle met à jour régulièrement (Cf. « Annexe 6 »). De nombreux dispositifs existent avec un cahier des charges du dispositif idéal et l’étanchéité du système est suivi et réévalué à intervalles réguliers. Les écarteurs et cales-bouche peuvent être également utilisés en complément et ne sont pas considérés comme des dispositifs de contention (22,58).

Figure 5 : La Papoose Board®_{, dispositif de contention passive totale (D'après 59)} Selon plusieurs études, un grand pourcentage de dentistes utilise la contention physique mais cela varie en fonction de la formation initialement reçue. Ainsi, certaines études américaines et israéliennes légitiment son utilisation pour les soins des patients en situation de handicap ou en dernier recours avant la sédation et la prise en charge sous anesthésie générale, car ils les considèrent globalement plus risquées sur le plan de la morbidité et de la mortalité (60,61). Le Royaume-Uni considère qu’elle n’a pas sa place dans la prise en charge d’un enfant lors des soins dentaires. De plus, selon les études, il s’agit de la technique de gestion du comportement la moins acceptée parmi celles qui existent, cependant les parents d’enfant porteur de handicap la jugent souvent plus acceptable que les parents d’enfant sans déficit (57,62). Selon Kupietzky elle serait mieux supportée quand elle est associée à la sédation consciente sous MEOPA (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d’Azote) et permettrait de réduire les mouvements réflexes et involontaires, dans ce cas (60,61). Cependant la Cochrane émet un doute sur son intérêt réel en situation de sédation (63). Enfin, des questions éthiques et philosophiques se mêlent à la décision, même si le cadre légal est favorable en France, on peut choisir par conviction de ne pas user de la contention physique pour soigner un enfant (56,57).

Les méthodes classiques de gestion comportementale et les approches psychologiques exposées précédemment sont toutes jugées valides par l’AAPD. Cependant elles peuvent présenter des freins à leur mise en œuvre. Selon une étude anglaise en 2008, on y retrouve le coût supplémentaire en temps, le manque de confiance des praticiens dans les méthodes existantes et la non-valorisation de celles-ci par le système de santé. La formation initiale dans ce domaine est également jugée insuffisante et trop inégale, surtout en ce qui concerne le côté pratique clinique, en fonction des universités et des hôpitaux. Malgré cela, une demande des dentistes existe pour avoir accès à une meilleure formation initiale et continue dans le domaine (22,64).