Tumeur muscle Tumeur muscle Tumeur muscle lisse/strié lisse/strié lisse/strié lisse/strié Tumeur vasculaire Tumeur vasculaire Tumeur vasculaire
Tumeur vasculaire Tumeur Tumeur Tumeur Tumeur chondro chondrochondro chondro---- osseuse osseuse osseuse osseuse Tumeur de différenciation Tumeur de différenciation Tumeur de différenciation Tumeur de différenciation incertaine incertaine incertaine incertaine Tumeurs bénignes Tumeurs bénignes Tumeurs bénignes Tumeurs bénignes -Léiomyome -Angiléiomyome -rhabdomyome -Hémangiome : Caverneux Artérioveineux Capillaire Veineux Intramusculaire Synovial Epithéloide -lymphangiome -Chondrome des parties molles -Myxomes: intramusculaire Juxta-articulaire Aggressive -Angiomyxome pléomorphique -Thymome hamartomateux ectopique Tumeurs à malignité Tumeurs à malignitéTumeurs à malignité
Tumeurs à malignité intermédiaireintermédiaireintermédiaireintermédiaire -Hémangio-endothéliome rétiforme -Hémangio- endothéliome épithélioïde -Angioendothéliome papillaire intralymphatique -Hémangio-endothéliome composite -Sarcome de Kaposi -Histiocytofibrome angiomatoïde -Tumeur fibromyxoïde ossifiante -Tumeur mixte -myoépithéliome -parachordome Tumeurs malignes Tumeurs malignes Tumeurs malignes Tumeurs malignes -Léiomyosarcome -Rhabdomyo-sarcome embryonnaire -Rhabdomyo-sarcome alvéolaire Rhabdomyosarcome pléomorphe -Hémangio-endothéliome épithélioïde -Angiosarcome Chondrosarcome mésenchymateux -Ostéosarcome extrasquelettique -Sarcome synovial -Sarcome épithélioïde -Sarcome alvéolaire des parties molles
-Sarcome à cellules claires des tissus mous
-PNET (Tumeur périphérique neuroectodermique)
-Tumeur d’Ewing extrasquelettique
-Tumeur desmoplastique à cellules rondes
-Tumeur rhabdoïde extra- rénale
-Mésenchymome malin -Tumeurs à différenciation périvasculaire épithélioïde -Sarcome intimal
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Dans notre étude, nous avons exclu les tumeurs cutanées et les tumeurs du SNP. D’une part, parce que les tumeurs cutanés ont fait l’objet d’un travail de thèse en 2010 [7].
D’autre part, les tumeurs du SNP ont disparu du fascicule sur les tumeurs des tissus mous de la classification de l’OMS de 2002 pour être traitées dans d’autres fascicules consacrés à ces types de tumeurs [4].
IV
IV
IV
IV---- PathogéniePathogéniePathogénie:::: Pathogénie
[[[[2, 32, 32, 32, 3, 8, 9, 10, 8, 9, 10, 8, 9, 10, 8, 9, 10]]]]
-La pathogénie de la plupart des tumeurs des tissus mous est inconnue [3]. Deux types de facteurs interviennent de manière certaine [2,3] : l'irradiation et les facteurs génétiques.
La radiothérapie habituellement effectuée pour une tumeur maligne peut induire la survenue d'un sarcome. Environ 0,1 % des patients ayant subi une radiothérapie intensive pour une tumeur maligne et ayant survécu plus de 5 ans développeront un sarcome sur tissus irradiés. Cette tumeur se développe en règle au moins 3 ans après l'irradiation. Les sarcomes sur tissus irradiés sont habituellement des sarcomes peu différenciés de type histiocytofibromes malins, fibrosarcomes [8].
Les facteurs génétiques : certaines tumeurs des tissus mous sont génétiquement déterminées :
-Certaines tumeurs sont observées au cours de syndromes congénitaux ou héréditaires:
♣ Le syndrome de Li-Fraumeni : il est lié à la mutation du gène p53 (locus en 17p13). Au sein des familles atteintes, on observe un risque élevé de tumeurs malignes notamment les sarcomes, les tumeurs cérébrale et du sein, les cancers du larynx et du poumon et les tumeurs surrénales.ces tumeurs surviennent à un âge plus jeune que dans la population générale. Ce syndrome est très exceptionnel et son incidence n’est pas évaluable [9].
♣ NF1 : La neurofibromatose 1 ou maladie de Von Recklinghausen est connue depuis plus d’un siècle grâce à l’observation princeps de Von Recklinghausen qui lui
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donna son nom. C’est une maladie génétique fréquente. Son incidence est estimée à 1/2500 naissances. C’est une affection autosomique dominante [9,10]. Le gène NF1, responsable de la maladie, est localisé sur le bras long du chromosome 17 en 17q11. Il s’agit d’un gène suppresseur de tumeur de grande taille qui code une protéine cytoplasmique : la neurofibromine . Les mutations germinales délétères sont réparties sur l’ensemble du gène et généralement spécifiques de chaque famille. La fréquence des néomutations est particulièrement élevée et près de la moitié des patients NF1 sont des cas sporadiques. La NF1 est caractérisée par une extrême variabilité de son expression clinique que l’on retrouve également au sein d’une même famille.
-Le tableau clinique de la NF1 associe, le plus souvent, de multiples taches café au lait, des lentigines axillaires et inguinales, des neurofibromes cutanés. Les critères diagnostiques sont codifiés. Parmi les multiples complications de la maladie, le développement d’un sarcome, notamment d’une tumeur maligne des gaines nerveuses qui est la plus grave, car elle engage le pronostic vital à court terme et nécessite une prise en charge chirurgicale souvent mutilante. Les sarcomes se développent à partir de neurofibromes plexiformes profonds, se manifestant alors par la douleur et/ou une augmentation de volume [10].
♣ Le rétinoblastome héréditaire (altération de l’anti-oncogène rb), augmente le risque relatif (RR) de développer un sarcome de 400, avec notamment des sarcomes radio induits (114 STM radio-induits après le traitement de 961 patients atteints de rétinoblastomes héréditaires, risque corrélé avec la dose d’irradiation) [9].
♣ Le syndrome de Werner (gène identifié en 8p) est associé à un risque majeur de tumeurs malignes (10% des patients), essentiellement non épithéliales : sarcomes, tumeurs du système nerveux central [9].
L’association a été bien établie entre ces maladies génétiques sus cités et la survenue fréquente de sarcomes des tissus mous [9].
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D’autres syndromes génétiques sont associés de manière tout à fait exceptionnelle à la survenue de TMPM :
♣ Le syndrome de Gardner associe polypose colique familiale, tumeurs mésenchymateuses, essentiellement tumeurs desmoïdes.
Il est apparenté à la polyadénomatose colique familiale (transmission autosomique dominante, gène localisé en 5p).
Quelques cas de fibrosarcomes associés au syndrome de Gardner ont été décrits dans la littérature [9].
♣ L’ataxie-télangiectasie est une maladie autosomique récessive caractérisée par un déficit de l’immunité humorale, des troubles neurologiques centraux et la survenue de lymphomes. Le gène responsable (gène at.) est localisé en 11q22-23. Cette pathologie a été associée de manière exceptionnelle à la survenue de léiomyosarcomes utérins ou de sarcomes de Kaposi liés au déficit immunitaire.
Le rôle de virus et autres facteurs :
♣ Le rôle de certains virus : Certaines proliférations musculaires lisses sont associées à l'EBV au cours de l'immunodéficience acquise (receveurs de greffes ou HIV positifs) [3].
♣ Le syndrome de Stewart-Treves : Des angiosarcomes et des lymphangiosarcomesde haut grade sont décrits chez des patients présentant des lymphoedèmes chroniques des membres supérieurs, essentiellement après chirurgie mammaire. Cette complication du lymphoedème post-chirurgical est rare. Ainsi, chez 122 991 patientes suivies après cancer du sein, 116 ont développé une TMPM, dont 40 angiosarcomes. La survenue de ces angiosarcomes est corrélée à la présence d’un lymphoedème mais non corrélée à la radiothérapie [9]. Les antécédents de traitement de cancer du sein augmentent le risque relatif de développer un angiosarcome de 59 [9].
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Le délai moyen d’apparition après la chirurgie est de l’ordre de 10 ans. Ces tumeurs ont un très mauvais pronostic [8,9].
♣ Les herbicides: Les premières études cas-témoins scandinaves mettaient en évidence une relation entre TMPM et exposition aux herbicides du type chlorophénol [9], mais cette association n’a pas été trouvée dans toutes les enquêtes cas-témoins.
La dioxine entrant dans la composition de certains herbicides a été impliquée dans la sarcomatogénèse mais la preuve formelle de son rôle n'a pas encore été apportée [2, 8].
♣ Les traumatismes souvent allégués dans le développement d'un sarcome font en fait exceptionnellement la preuve de leur responsabilité. Ils permettent en réalité d'attirer l'attention sur une tumeur préexistante [8].
♣ Il existe peu d’études mettant en évidence un lien entre le tabagisme et les TMPM