Molécules
Propriétés Chlorpromazine Halopéridol Clozapine Rispéridone Aripiprazole
Affinité(s) la (les) plus forte(s) pour les récepteurs H1, M1, α1 D2, D4 H1, M1, α1 5HT2A D2 Affinité pour les autres récepteurs D2 H1, M1, α1 5HT2A > D2 α1, D2, D3, D4 5HT1A, D3, 5HT2A Effets indésirables Sédation, hypotension orthostatique, syndrome atropinique Syndrome extrapyramidal, syndrome malin des neuroleptiques Agranulocytose, prise de poids, diabète, sédation, syndrome atropinique, hypotension orthostatique, troubles cardiaques Hyperprolactimie, sédation, prise de poids Agitation, insomnie, troubles extrapyramidaux
63 2-syndrome malin au neuroleptique
2.1 Définition :
Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) a été diagnostiqué pour la première fois par Ayd 195640 comme hyperpyrexie mortelle et à 1960 par Delay et al 41.décrit comme "syndrome hypertonique akinétique, il est causée soit par une réduction soudaine de l'activité de la dopamine, soit par exposition à un antagoniste de la dopamine ou retrait des agonistes de la dopamine42. Caractérisée par une altération de la conscience, la fièvre, la rigidité, le dysfonctionnement du système autonome et l’élévation de la créatine kinase. Il peut cependant se présenter de façon atypique sans certains de ses signes classiques conduisant à l'incertitude diagnostique.
2.2-Epidemiologie
L’incidence antérieure déclarée du syndrome malin des neuroleptiques a varié de 0,02 % à 1 2,2 %43, actuellement considérée à environ 1,4 %43.
Une étude plus récente de l'AMSP (un centre allemand de pharmacovigilence en psychiatrie) qui a objectivé une fréquence du SMN de 0,017 - 0,04 %44.
Les personnes âgées de moins de 40 à 50 ans sont atteintes de 70 - 80%45.
L'incidence des SMN atteint un pic à la fourchette d’âge de 20-25 ans46
Les hommes sont atteints plus que les femmes Sexe ratio : 3/246.
Le délai moyen entre le premier diagnostic psychiatrique et l'apparition du SMN est d'environ 14 ans47. La mortalité du SMN est relativement élevée : de 7 à 15 % 48,47,49,50,51.
64
La mortalité est plus élevée par la voie intramusculaire que par la voie orale53.
L'apparition de MNS est indépendante du diagnostic47,54.
Au Maroc, aucune étude du profil épidémiologique des individus atteints de SMN suivis en ambulatoire ou en milieu hospitalier au niveau des structures de santé publique n’a été réalisée à ce jour par le ministère de la Santé.
2.3 Etiopathogénie
Il est possible que la rigidité musculaire résulte principalement d'une déficience en dopamine dans le système dopaminergique nigrostriatal, soit en bloquant les récepteurs de dopamine postysnaptiques, soit en régulant la baisse des récepteurs de dopamine55. Une carence en dopamine est indiquée par le fait que chez les patients atteints de MNS, le produit de dégradation de la dopamine, l'acide mandélique homovanilline, est réduit dans le liquide céphalorachidien48. La rigidité musculaire est également réduite par des influences sympathiques sur la musculature, qui contribuent à une augmentation intracellulaire du calcium.
La réduction de l'activité dopaminergique dans les circuits de contrôle hypothalamo-diencéphaliques est soupçonnée d'être l'une des causes de l'hyperthermie dans le contexte de la dysrégulation autonome56. La cause de l'augmentation de la température semble donc être une combinaison de dysrégulation sympathique et de stimulation de l'augmentation de température déclenchée par le système sympathique dans le cerveau, le tissu adipeux, la rigidité musculaire, la déshydratation due à la diaphorèse et la sécrétion accrue de catécholamines57. Ce processus est encore compliqué par le stress émotionnel massif et l'absence d'inhibition frontale, en particulier dans des tissus cérébraux précédemment endommagés.
65
Les glandes sudoripares, La médulosurrénale et de nombreux vaisseaux viscéraux sont innervés exclusivement par le système nerveux sympathique. La diaphorèse est causée par l'activité tonique du cortex frontal sur l'hypothalamus. Une connexion interrompue du cortex à partir de l'hypothalamus entraîne une suractivité hypothalamique et donc une diaphorèse accrue sans pour autant entraîner une coordination physiologique.
Outre l'hypothèse de la dopamine, il est supposé que d'autres neurotransmetteurs, notamment en raison de la similarité des symptômes cliniques, tels qu'un trouble de la sérotonine ou le système du glutamate semble très impliqué 58,59.
Les autres troubles de la régulation du système nerveux autonome tels que l'augmentation et la fluctuation de la pression sanguine, l'incontinence fréquente, la tachypnée et la tachycardie semblent également causé par une dysrégulation sympathique adrénergique.
Les catécholamines telles que les sympathomimétiques, les phéochromocytomes ou l'exposition au froid peut entraîner une augmentation des valeurs de CK. Voir aussi un effet déclencheur direct des antipsychotiques sur les muscles (similaire à l'hyperthermie maligne) a été suspecté.
Une autre hypothèse est qu'il pourrait existé des causes immunologiques pour les SMN, comme une réduction du fer sérique qui a été constatée - un phénomène typique de la réaction en phase aiguë 60,61. Les leucocytes et la créatine kinase dans la réaction de phase aiguë sont également élevés dans les MNS62. Une prédisposition génétique est également considérée comme probable63,64.
En résumé, il convient d'indiquer que L'étiopathogénèse du MNS n'est pas encore claire.
66 2.4 Facteurs de risque 65,66 ;67,68 ,69,70
Plusieurs facteurs sont impliqués dans le developement du SMN tels que : • l'augmentation brutale de la dose
• L’administration simultanéité de divers psychotropes • l'administration supplémentaire de lithium
• L'administration de benzodiazépines • l'agitation psychomotrice.
• Une augmentation de la température ambiante
• les lésions cérébrales augmentent, les troubles affectifs • une prédisposition génétique le risque de MNS.
• Sexe masculin (rapport M/F de 4:1) • Jeune âge (41 ans en moyenne) • Utilisation d'anticholinergiques. • Exposition aux neuroleptiques • Nouveau neuroleptique (47%)
• Antécédents personels du SMN (jusqu'à 30%)
• Antécédents familiaux de SMN ou d'autres réactions dystoniques aigu 2.5 Diagnostic positif
Le diagnostic du SMN n'est pas simple en la matière. Une grande partie de cette difficulté découle d'un manque de consensus sur la définition du SMN, qui se reflète dans la disponibilité de nombreuses séries de critères diagnostiques.
67
Au moins six séries de critères diagnostique ont été proposées : les criteres du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux – 5 , les criteres du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux- IV-TR ,Caroff et Mann, Sachdeva, Levenson et les critères du consensus international par Gurrera RJ, et al. (Tableau 9) 73,74. Ce dernier critère a été développé par la méthode Delphi impliquant des experts de différents domaines. Il fournit des valeurs critiques/des seuils pour les éléments, en se concentrant sur leur importance. En outre, cet ensemble de critères tentent de surmonter l'influence de certains préjugés théoriques. Bien qu'il y ait des différences subtiles entre ces critères, Le consensus des quatre principaux symptômes est considéré comme le cœur des SMN: l'hyperthermie, la rigidité, les troubles de la conscience et le dysfonctionnement autonome75. Par conséquent, une créatine kinase élevée pourrait devoir être considérée comme l'un des critères essentiels. Ainsi, il pourrait être prudent de diagnostiquer un SMN atypique si le sujet présente quatre des critères suivants : hyperthermie, la rigidité, les changements d'état mental, le dysfonctionnement autonome et une créatine kinase élevée.
Une entité moins discutée, mais tout aussi importante, est celle du SMN atypique. Les SMN atypiques se réfèrent à des présentations en dessous du seuil.
Le SMN atypique a été défini comme la présence de quatre des cinq critères:
○ Hyperthermie: (> 100,4 ° F / 38 ° C) ○ Rigidité généralisée
○ Perturbations autonomes (tachycardie, diaphorèse, élévation ou fluctuations de la pression artérielle, incontinence urinaire, pâleur)
○ Modifications de l'état mental (délire, altération de la conscience allant de la stupeur au coma).
68
○ Créatine kinase élevée (au moins quatre fois la limite supérieure de normal)
Tableau 11: différents critères diagnostiques du syndrome malin au neuroleptique
Critères diagnostiques Caroff and
Mann 73
1) Traitement avec des neuroleptiques dans les sept jours suivant leur apparition (2 à 4 semaines pour les neuroleptiques de dépôt)
2) Hyperthermie (> 38 °C) 3) Rigidité musculaire
4) Cinq des éléments suivants : Changement d'état mental, tachycardie, hypertension ou hypotension, tachypnée ou hypoxie,
diaphorèse ou sialorrhée, tremblements, incontinence, élévation de la créatine phosphokinase ou myoglobinurie, leucocytose,
acidose métabolique
5) Exclusion d'autres maladies induites par les médicaments, systémiques ou neuropsychiatriques
* Les cinq éléments sont requis simultanément.
DSM 5 74 * Toutes les caractéristiques Diagnostiques:
- Exposition à un antagoniste de la dopamine dans les 72 heures précédant l'apparition des symptômes - Hyperthermie (> 100,4 °F ou >38,0 °C à au moins deux reprises, mesurée par voie orale), associée à une
diaphorèse. Mentionné comme un trait distinctif.
- Rigidité généralisée ("tuyau de plomb"). Mentionnée comme caractéristique cardinale. - Élévation de la créatine kinase (au moins quatre fois la limite supérieure)
- Changements de l'état mental (délire ou altération de la conscience)
- Activation ou instabilité autonome (Tachycardie : -taux > 25 % de la ligne de base, élévation de la pression sanguine systolique ou diastolique
≥25 % de base, fluctuation de la pression sanguine ≥20 mmHg changement diastolique or≥25 mmHg changement systolique dans les 24 h,
diaphorèse, incontinence urinaire, pâleur)
- La tachypnée (taux > 50 % au-dessus de la ligne de base) est fréquente et une détresse respiratoire peut se produire.
*Il n'est pas fait mention du nombre spécifique de caractéristiques à présenter pour certains éléments de diagnostic requis simultanément.
DSM IV-R 76 des médicaments.
B. Deux (ou plus) des éléments suivants : (1) Diaphorèse
(2) Dysphagie (3) Tremor (4) Incontinence
(5) Changements dans le niveau de conscience allant de la confusion au coma (6) Mutisme
(7) Tachycardie
69 (9) Leucocytose
(10) Preuve en laboratoire d'une lésion musculaire (par exemple, CPK élevée*)
C. Les symptômes des critères A et B ne sont pas dus à une autre substance ou à un trouble neurologique ou général
l'état de santé.
D. Les symptômes des critères A et B ne sont pas mieux expliqués par un trouble mental. Critères de Levenson 77 Principales manifestations Fièvre Rigidité
Taux élevé de créatine phosphokinase Manifestations mineures
Tachycardie
Pression artérielle anormale Tachypnée
Altération de la conscience Diaphorèse
Leucocytose
La présence des trois manifestations majeures, ou de deux manifestations majeures et de quatre manifestations mineures, indique une forte probabilité de la présence
du syndrome malin des neuroleptiques, si les antécédents cliniques le justifient (par exemple, s'ils ne sont pas révélateurs d'une hyperthermie maligne)
Critères de Sachdev78
Présence de fièvre au cours des dernières 24 heures 2. Symptômes extrapyramidaux :
- rigidité, - dysphagie, - tremblement au repos 3. Symptômes autonomes :
- Augmentation de la pression artérielle systolique = 30 mm au-dessus de la ligne de base pour le sujet (ou = 150 mm si aucune lecture de la ligne de base n'est disponible). - Tension artérielle diastolique = 20 mm au-dessus de la ligne de base (ou = 100 mm si aucune mesure de base n'est disponible). - Tachycardie : fréquence cardiaque = 30/min au-dessus de la ligne de base (ou = 100 si aucune mesure de base n'est disponible). - Diaphorèse : Transpiration abondante non prise en compte par la température ambiante ou l'utilisation d'analgésiques pour abaisser la température. - Incontinence : Incontinence fécale ou urinaire non due à une altération de la conscience ou à un état catatonique - Tachypnée : Taux respiratoire = 15/min au-dessus de la ligne de base (ou = 40/min si la ligne de base n'est pas disponible).
4. Altération de l'état mental 5. Catatonie/troubles moteurs 6. Enquêtes de laboratoire Niveau élevé de créatine kinase
* Les symptômes doivent être présents dans 3 catégories ou plus pour un diagnostic définitif
Gurrera et al79.
1. Exposition récente à un antagoniste de la dopamine, ou retrait d'un agoniste de la dopamine
2. Hyperthermie 3. Rigidité
70 5. Élévation de la créatine kinase
6. Labilité du système nerveux sympathique ; tachycardie plus tachypnée 7. Un bilan négatif pour d'autres causes.
Les valeurs critiques suivantes pour les critères quantitatifs : hyperthermie, >100,4 °F ou >38,0 °C à au moins 2 reprises ;
élévation de la créatine kinase, au moins 4 fois la limite supérieure de la normale ; élévation de la pression artérielle, ≥25% au-dessus de la ligne de base ; sang
fluctuation de la pression, ≥20 mmHg (diastolique) ou ≥25 mmHg (systolique) changement en 24 h ; tachycardie, ≥25% au-dessus
de base ; et la tachypnée, ≥50% au-dessus du niveau de base. 2 .6 Diagnostic différentiel
2.6.1 La catatonie dite "maligne" ou "pernicieuse
Comme pour les SMN, la catatonie peut être associée à des températures élevées et à une augmentation de la CK (par exemple, en raison de la fixation ou de l'alitement), une pathophysiologie commune est discutée56,80. Malgré la similitude phénoménologique des deux tableaux cliniques, certaines différences peuvent être observées, il n'y a généralement pas de symptômes affectifs dans le SMN. En outre, avec le SMN, il n'y a pratiquement pas de stéréotypes, l'échopraxie, l'écholalie, l'automatisme de commande ou Négativisme81.
2.6.2 Le syndrome sérotoninergique
Le syndrome sérotoninergique est causé par l'administration combinée ou le surdosage de médicaments qui augmentent la concentration de sérotonine dans le SNC (par exemple, les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine)82. Le syndrome se caractérise par une agitation, une nervosité, une augmentation de la transpiration et des changements dans l’état de conscience (par exemple, confusion, hypomanie). Les symptômes neurologiques du syndrome sérotoninergique comprennent la myoclonie (clonage inductible ou oculaire) et l'hyperréflexie, ainsi que les tremblements et l'ataxie. Les troubles dans le domaine de lale système nerveux autonome (symptômes gastro-intestinaux, tachycardie, hypertension) est également présent 85. L'expression complète d'un
71
syndrome sérotoninergique est similaire à celle du SNM avec l'hyperthermie et la rigidité.
2.6.3 La crise de Parkinson ou le syndrome de déficience maligne en dopamine.
La crise akinétique, peut également entraîner une hyperthermie, L'élévation de la CK et l'obscurcissement de la conscience. Les facteurs de risque pour le développement d'une crise akinétique sont les infections, une déshydratation ou un stress thermique. Le diagnostic est généralement établi sur la base des antécédents, Habituellement, les patients atteints de la maladie de Parkinson. Sur le plan clinique, il n'y a guère de différence avec le SMN86,87.
2.6.4 Le syndrome anticholinergique
Le syndrome anticholinergique se produit lorsque certains antidépresseurs (tricycliques), antipsychotiques ou anticholinergiques pour le traitement de la maladie de Parkinson sont administrés, surtout chez les personnes âgées. Une augmentation plutôt modérée de la température, une diaphorèse Les symptômes consistent également en une sécheresse de la bouche, une rougeur et sècheresse aussi de la peau, mydriase avec problèmes de vision, tachycardie, Constipation et rétention urinaire. Les principaux symptômes sont l’ataxie, agitation, délire, coma et augmentation du tonus musculaire.
Contrairement au SNM, le syndrome anticholinergique n'implique pas de rigidité, de rhabdomyolyse ou d'augmentation la CK.
2.6.5 L'hyperthermie maligne
C’est une maladie musculaire pharmacogénétique causée par l'administration de narcotiques par inhalation tels que l'éther, l'halothane et l'isoflurane ou de relaxants musculaires tels que la succinylcholine. Par analogie avec Le SMN elle est associée à une hyperthermie maligne, à une augmentation du tonus musculaire et à une augmentation de la CK et de trouble de la
72
conscience au premier plan. L'hyperthermie maligne se produit en relation temporelle étroite avec l'anesthésie.
2.6.6 L'hypocalcémie
L'hypocalcémie peut également entraîner une hyperexcitabilité neuro-musculaire générale, qui est causée par des spasmes et surtout ceux du muscle tétanique (blépharospamus, spasmes carpiens), l'irritation sensorielle (par exemple la paresthésie), elle est caractérisée par la peur et l'anxiété.
Les causes de l'hypocalcémie comprennent hypoparathyroïdie, perte de calcium rénal ou hyperventilation.
2.6.7 Autres88,82,89
• les encéphalites (virus ou d'encéphalites auto-immunes telles que les PERM : encéphalite progressive avec rigidité et myoclonie, encéphalite à récepteurs anti-NMDA),
• méningite, tétanos, rage, septicémie ou sevrage de l'alcool ou des benzodiazépines).
• intoxications (strychnine, hallucinogènes, amphétamines)
• les maladies endocrinologiques (thyrotoxicose, phéochromocytome) • des épilepsies non convulsives
• des coups de chaleur 2.7 Evolution
Les symptômes apparaissent généralement au cours de 24 à 72 heures, mais ils peuvent se développer aussi plus rapidement.
Dans la plupart des cas (82%), le SMN commence par une Rigidité et perturbations de la cognition et de la conscience90.
73
L’estimation de la durée du SMN est effectuée par le contrôle de la CK. Elle est en moyenne à son maximum le deuxième jour après le début de la fièvre.
Après avoir arrêté l’antipsychotique, la concentration de CK devrait revenir à la normale à son 12e jour. Toutefois, la durée de 30 jours et plus étaient également décrit91.
Une étude menée par Trollor et et al92 a constaté que la rigidité musculaire était moindre avec les antipsychotiques comparé au neuroleptique première génération.
2.8-Prise en charge :
2.8.1 Prise en charge immédiate • L’arrêt de l’agent incriminé
• La réduction de la température ambiante élevée.
• Les couvertures réfrigérantes et les antipyrétiques peuvent être utilisés • L’hydratation
• Corrections des troubles hydroelectrolytiques
• Maintenir un pH légèrement alcaloïde peut prévenir la rhabdomyolyse et l'IRA.
• Les bloqueurs de canaux calciques en cas d’anomalie tensionelle
• En cas d'immobilisation due à la rigidité, la prophylaxie de la thrombose des veines profondes être initiée.
• traitement de l'insuffisance rénale, Coagulopathies, complications respiratoires ou cardiaques
• L’intubation en cas de rigidité musculaire s'étendant à leurs voies respiratoires.
74
2.8.2 Moyens
2.8.2.1 Traitements pharmacologiques : • Dantrolène
Le dantrolène sodique est un relaxant direct du muscle squelettique qui perturbe le couplage excitation-contraction en bloquant le flux du calcium du réticulum sarcoplasmique93.
Le dantrolène est généralement donné par voie intraveineuse dans un premier temps, puis les patients passent à la voie orale, il est recommandé de poursuivre au moins 10 jours pendant un SMN liés aux neuroleptiques oraux et 2 à 3 semaines pour les SMN liés aux agents neuroleptiques à action prolongé. Les transaminases hépatiques doivent être systématiquement surveillée pendant que les patients sont sous dantrolène94.
• Les benzodiazépines
Bien que les benzodiazépines ne réduisent pas le risque de l'apparition du SMN, mais peuvent augmenter la gravité des symptômes de SMN dans certains cas95. Après avoir pesé le pour et le contre un traitement initial avec 1 à 2 mg de lorazépam doit être administré en tenant compte des complications respiratoires.
• L'amantadine
Devrait être administrée à une dose initiale de 200 - 400 mg à deux doses par jour.
• La bromocriptine
La bromocriptine peut également être administrée en une seule dose de 2,5 mg au départ à 3 × par jour, qui peuvent ensuite être peut ensuite être portée à environ 45 mg par jour.
75 2.8.2.2 La thérapie électroconvulsive
L’électro convulsivothérapie est une autre option pour le traitement des MNS (EKT), qui peut être utilisé en l'absence de l'efficacité96. Les recommandations sont les suivantes 6 - 10 séances, dont l'effet n'est pas immédiat après la première séance.
2.8.3 Conduite du traitement :
Une approche par étapes basée sur la sévérité du SMN a été adaptée par Woodbury pour guider le traitement (tableau 10).
76
Tableau 12 : Algorithme de traitement du SMN selon les stades de sévérité de woodbury (119)
77