Evidências consistentes de eficácia: • transtorno do pânico2-5; • fobia social6,7.
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Evidências incompletas: • mania aguda8; • ansiedade generalizada;• acatisia induzida por neurolépticos10,11;
• redução transitória dos sintomas da discinesia tardia12;
• insônia de pacientes com a síndrome das per- nas inquietas e dos movimentos periódicos dos membros13;
• agitação em psicoses agudas (como adjuvante da sedação com antipsicóticos);
• excitações ou agitações esquizofrênicas; • transtorno obsessivo-compulsivo (acompanha-
do de ansiedade).
Uso em problemas neurológicos: • epilepsia psicomotora14;
• convulsões tônico-clônicas generalizadas pri- márias ou secundárias;
• ausências típicas e atípicas (síndrome de Le- nox);
• crises mioclônicas15;
• crises parciais com sintomatologia complexa; • síndrome de West;
• neuralgia do trigêmio.
CONTRA-INDICAÇÕES
• Hipersensibilidade aos benzodiazepínicos; • miastenia gravis;• doença de Alzheimer; • esclerose múltipla;
• primeiro e terceiro trimestres da gravidez; • pacientes com dependência química ou poten-
cial de abuso.
INTOXICAÇÃO
Como outros benzodiazepínicos, o clonazepam é relativamente seguro em altas doses (ingestão de 60 mg em crianças ou 100 mg em adultos não deixou seqüelas permanentes). A letalidade da superdose aumenta com o uso combinado de ou- tras drogas inibidoras do SNC, como álcool, bar- bitúricos e narcóticos. Os sinais de toxicidade in- cluem sedação, confusão, diminuição da freqüên- cia respiratória e perda de coordenação motora.
Manejo
• Lavagem gástrica;
• medidas de suporte da função respiratória e cardiocirculatória.
No caso de intoxicação grave, utilizar o antagonis- ta específico, flumazenil na dose de 0,3 mg EV a cada 60 segundos até reverter o coma. Em pacien- tes com uso crônico de BZD, deve-se ter o cuidado para não precipitar uma síndrome de abstinência.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Gravidez
Em uma série de casos de 38 mulheres que utiliza- ram clonazepam durante a gravidez, não foi regis- trado nenhum caso de malformação orofacial, ap- néia ou síndrome de abstinência neonatal, des- regulação autonômica ou da temperatura por ocasião do nascimento. Apenas um bebê cuja mãe tomava imipramina associada ao clonazepam apresentou hipotonia16.
Um estudo do tipo caso-controle, envolvendo 38.151 mulheres, verificou que, no grupo con- trole – mães que tiveram os bebês sem malfor- mações congênitas, 0,20% haviam tomado ben- zodiazepínicos durante a gravidez; e, no grupo das mães que tiveram bebês com malformações, 0,25% haviam ingerido, concluindo os autores que a ingestão de 5 BDZs (nitrazepam, medaze- pam, tofisopam, alprazolam,e clonazepam não implicou em aumento do risco para o desenvolvi- mento de malformações para fetos humanos17.
Uma revisão recente sobre o uso de BDZs durante a gravidez concluiu que a informação disponível na atualidade é insuficiente para determinar se os benefícios potenciais dessa classe de medica- mentos para as mães ultrapassam os riscos para o feto. Segundo o autor, a literatura disponível sugere que é seguro se utilizar o diazepam duran- te a gravidez, mas não na lactação porque ele causa letargia, sedação e perda de peso nos be- bês. O uso do clordiazepóxido parece ser seguro; deve-se evitar o alprazolam durante a gravidez e a lactação. Recomenda-se como regra, se a pres- crição do BDZs for necessária, utilizar monoterapia sempre que possível. Evitar o uso no primeiro tri- mestre, e no terceiro, utilizar a menor dose efetiva e pelo menor tempo possível, dividindo-a em duas a três tomadas diárias como forma de evitar picos sangüíneos.
Especificamente em relação ao clonazepam, reco- menda-se suspendê-lo nos três primeiros meses de gravidez caso as crises epilépticas forem leves e infreqüentes e quando não existir a possibilidade de estado de mal epiléptico.
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Como os demais BDZs, o clonazepam pode causar a chamada Floopy Infant Syndrome, que se ca- racteriza por letargia, hipotonia, hipotermia e bai- xa responsividade em bebês cujas mães usaram esse medicamento no último trimestre de gravi- dez, razão pela qual se recomenda a não-utiliza- ção no terceiro trimestre pelo menos ao seu final (Categoria C do FDA).
Lactação
É secretado no leite materno, contra-indicando- se o seu uso cocnocmitante com a lactação.
Crianças
O clonazepam IM foi efetivo em reduzir as descar- gas epileptiformes em crianças com epilepsia, com injeções na dose de 0,02 mg/kg19. Também
foi efetivo em reduzir a espasticidade em crianças com paralisia cerebral20. Nesses dois estudos, a
dose foi de 0,02. Foi utilizado ainda para tratar ansiedade (de separação) em crianças de 13 a 15 anos, na dose diária ao redor de 2 mg durante 4 semana, tendo sido observados tontura e desini- bição em algumas crianças por ocasião da suspen- são21. Em adolescentes, foram relatados episódios
de raiva e desinibição durante o uso do clonaze- pam.
Devido à possibilidade de ocorrência de efeitos adversos no desenvolvimento físico e mental, de- ve-se avaliar a relação risco/benefício do uso crô- nico. Em crianças, a dose inicial não deve utra- passar 0,01 a 0,03 mg/kg/dia. Podem ocorrer facil- mente distúrbios como crises de raiva, dificulda- des de concentração, principalmente se houver lesão cerebral, retardo mental ou outros proble- mas psiquiátricos.
Idosos
A eliminação plasmática nos idosos é mais lenta, o que deve ser considerado ao se estabelecer a posologia do fármaco. Além disso, deve-se adotar a mesma cautela que se tem em relação a outros benzodiazepínicos, quando usados em pacientes dessa faixa etária, ou seja, doses menores e inter- valos mais espaçados entre elas.
LABORATÓRIO
O nível sérico efetivo do clonazepam, no trata- mento da epilepsia, situa-se entre 5 e 70 μg/mL (em média 55 μg/mL).
Os benzodiazepínicos interferem na captação do Iodo 123 e do Iodo 131.
O clonazepam pode diminuir as células sangüí- neas, sendo, porém, um efeito raro.
O clonazepam pode elevar as provas de função hepáticas.
PRECAUÇÕES
1. A retirada abrupta, sobretudo depois do uso prolongado em doses elevadas, pode provo- car síndromes de retirada. Por esse motivo a retirada do medicamento deve ser gradual. Em pacientes com epilepsia, a retirada abrup- ta pode provocar um aumento na intensida- de e na freqüência de crises convulsivas. A retirada abrupta também pode desencadear um estado de mal epiléptico. O clonazepam pode induzir convulsões do tipo grande mal quando coexistem várias formas de epilepsia. Associar com outros anticonvulsivantes. 2. Evitar atividades que exijam reflexos rápidos,
ou executá-las com mais cuidado, pois esse fármaco pode provocar sua lentificação mo- tora.
3. Suspender o uso no caso de iniciar eletrocon- vulsoterapia.
4. Evitar o uso concomitante com bebidas al- cóolicas, pois pode ocorrer hipotensão, dimi- nuição do nível de consciência e da freqüên- cia respiratória.
5. Alertar para dependência química com o uso a longo prazo.
6. Absolutamente contra-indicado em miaste-
nia gravis.
7. Evitar o uso em pacientes drogaditos ou al- coolistas.
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CLONIDINA
ATENSIN
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ATENSINA A A A A (Lab. Boehringer)
• Caixas com 20 comprimidos de 0,1 mg, 0,15 mg e 0,20 mg;
• caixas com 30 comprimidos de 0,20 mg; • clonidina transdermal (adesivo – patch – co-
mercializado no exterior).