1.4 Diagnostic
1.8.6 Le tabac
Le tabac, autre facteur de risque majeur de l’athérosclérose, semble ne pas augmenter le risque d’arthrose, et même avoir un effet protecteur, particulièrement chez l’homme. Une méta-analyse de Kong et al (112) de 2016, retrouve parmi 13 études observationnelles incluses, un effet protecteur du tabac sur la gonarthrose avec un RR à 0,80, IC95% [0,73, 0,88]. Le risque était moins important chez l’homme (RR=0,69, IC95% [0,58, 0,80]) que chez la femme (RR=0,89, IC95% [0,77, 1,02]). Une analyse dose-réponse montre aussi une décroissance linéaire de 11.3%, IC95% [7,81, 15,86] pour chaque dizaine de cigarette consommée en plus par jour de l'incidence de la gonarthrose.
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2 Comorbidités cardiovasculaires : athérosclérose,
syndrome métabolique et ses composants
2.1 L’athérosclérose
L’athérosclérose est une maladie chronique de la paroi artérielle, cause sous-jacente de la majorité des évènements cardiovasculaires et de 50% des décès dans les pays occidentaux (113). Elle est secondaire à une inflammation caractérisée par l’accumulation de lipides se transformant progressivement en athérome, puis en plaques athéromateuses et fibrose au sein de la paroi artérielle. L’accumulation des lipides dans l’artère dans le temps peut être vue comme une réponse à une lésion causée par une susceptibilité génétique et à d’autres facteurs de risque comme l’âge, le tabac, l’obésité, l’hypertension (HTA) et le cholestérol total, tandis que le LDL a un rôle causal (114). Avec l’augmentation de la sévérité des plaques de lipides, des plaques calcifiées apparaissent, accompagnées d’une inflammation chronique. Ces plaques peuvent rester stables durant plusieurs années mais la rupture aiguë de ces plaques athéromateuses va provoquer une thrombose locale responsable d’une occlusion partielle ou totale de l'artère. Les conséquences cliniques de ces plaques dépendent du site, du degré et de la vitesse d'occlusion du vaisseau. Ses principales manifestations cliniques sont les cardiopathies ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux ischémiques et les maladies artérielles périphériques (115).
2.2 Le syndrome métabolique
Le syndrome métabolique est un ensemble de symptômes ou de signes cliniques susceptibles d’être retrouvés simultanément chez un même patient, plus souvent que ne le voudrait le hasard. Sa définition a évolué au cours du temps (116). Le syndrome métabolique regroupe des anomalies métaboliques incluant l’obésité, l’insulino- résistance ou l’intolérance au glucose, la dyslipidémie et l’hypertension, un état pro- inflammatoire et un état pro-thrombotique (117).
Il est défini par l’Adult Treatment Panel III (ATPIII) en 2004 (117) par la présence de 3 facteurs parmi 5:
- Obésité abdominale : circonférence abdominale > 102 cm chez l’homme et > 88 cm chez la femme
64 - Triglycérides : ≥ 150 mg/dL ou ayant nécessité un traitement
- HDL cholestérol : < 40 mg/dL chez la femme, < 50 mg/dL chez l’homme ou traitement
- HTA : ≥ 130 de systolique ou ≥ 85 mm Hg de diastolique ou traitement - Diabète de type 2 (DT2) ou glycémie : ≥ 100 mg/dL
Il est défini par l’International Diabetes federation (IDF) en 2005 (118) par l’obésité abdominale + 2 autres facteurs parmi les 4 restants. Les valeurs sont identiques hormis pour la circonférence abdominale qui doit être ≥ 94 cm chez l’homme, ≥ 90 cm chez l’homme d’origine asiatique, ≥ 80 cm chez la femme.
A noter qu’avant la mise à jour des définitions en 2004, la notion de traitement n’était pas incluse, et l’intolérance au glucose était définie par une glycémie ≥ 110 mg/dL (116).
2.3 Le diabète
Le diabète est caractérisé par une diminution de l'absorption du glucose stimulée par l'insuline, l’insulino-résistance. Cette insulino-résistance est associée à l'obésité, au vieillissement et à l'inactivité.
Le diabète de type 2 apparait lorsque les îlots pancréatiques ne sont plus capables de compenser par une augmentation de la sécrétion d’insuline. Le diabète est responsable de complications macrovasculaires liées à l’athérosclérose telles que la cardiopathie ischémique, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques, l’artériopathie des membres inférieurs, et de complications microvasculaires comme que la rétinopathie, la néphropathie et la neuropathie. L’insulino-résistance est responsable d’un stress cellulaire qui va induire une réponse inflammatoire ou être exacerbée par une inflammation, ou associée à celle-ci (119).
La glycémie et HBA1C sont aisément mesurées, de manière précise et reproductible. L’HBA1C est le reflet de la moyenne de la glycémie au cours des 8 à 12 précédentes semaines (37).
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2.4 L’hypertension
L'hypertension fait partie des facteurs de risque les plus courants des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires cérébraux et des maladies rénales. Sa prévalence mondiale en 2000 est estimée à 26.4% (972 millions de personnes), et devrait atteindre 29.2% d’ici 2025 (120). Elle a été identifiée comme la principale cause de mortalité et la troisième cause d'années de vie avec invalidité dans le monde (121). Chez les personnes de plus de 50 ans, une pression artérielle systolique supérieure à 140 mmHg est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire (MCV) plus important que la pression artérielle diastolique. A partir de 115/75 mmHg, le risque de MCV double pour chaque augmentation de 20/10 mmHg. L’objectif thérapeutique est une HTA <140/90 mmHg, ou <130/80 mmHg pour les patients atteints de diabète et de maladie rénale chronique (122).
2.5 Les dyslipidémies
Les dyslipidémies ont une prévalence élevée et font partie des principaux facteurs de risque des pathologies cardiovasculaires.
On distingue trois classes principales de dyslipidémies (123):
- Hypercholestérolémie pure : avec un LDL ou une triglycéridémie augmentée. - Hyperlipidémie mixte : avec à la fois un LDL et des triglycérides élevés. Elles se distinguent par trois classes étiologiques (123):
- Les dyslipidémies communes, environnementales et polygéniques, qui sont les plus fréquentes.
- Les dyslipidémies secondaires à une autre pathologie comme l’obésité, le diabète de type 2, l’insuffisance rénale, les hépatopathies etc.
- Les formes familiales génétiques.
La prise en charge varie selon l’étiologie, et le seuil thérapeutique selon le risque cardiovasculaire évalué par le diagramme SCORE (124).
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