PARTIE IV : Discussion
5. Synthèse des résultats et perspectives
Contrairement aux attentes suscitées par la mise en place de CNP au SAU du CH de Périgueux pendant la PDS, l’activité des médecins généralistes s’est avérée variable et globalement faible pendant la période d’essai : elle ne représente que 10,04 % de
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la population totale ayant consulté aux urgences pendant leur présence entre février et avril 2017. Cela correspond finalement au taux de 10 % retrouvé dans la littérature (24).
Néanmoins, ce pourcentage est à relativiser car si l’on mesure l’activité des médecins généralistes au regard de la population ciblée (patients consultant aux urgences avec retour au domicile sans examen complémentaire ni avis spécialisé), le taux est plus élevé : entre 38 et 44 %.
Ce sentiment d’inactivité ressenti par les médecins généralistes et confirmé par nos résultats a eu raison de leur motivation et a conduit à une démobilisation. En effet, à l’heure de la rédaction de cette thèse, seulement 4 médecins sur les 18 volontaires au départ continuent à assurer des CNP au SAU de Périgueux.
Nous avons vu dans la partie discussion qu’il existe plusieurs axes d’amélioration de la gestion du flux de patients vers les CNP :
- L’élargissement du champ d’actions du médecin généraliste, avec un risque limité à 12 % la proportion de patients réorientés secondairement vers les urgences (26). Dans cette étude, selon nos projections, l’inclusion de tous les patients classés à l’entrée CIMU 4 et 5 aurait permis d’augmenter l’activité de la PDS de 113,7 %,
- La réorganisation du bureau médical pour faciliter la réalisation de certains gestes notamment la suture de l’enfant (28),
- La modification des jours et horaires de présence à l’instar d’autres CH qui présentent des résultats encourageants (26, 29, 30, 31),
- Une ouverture aux CNP de pédiatrie.
Aussi, Il serait intéressant de refaire une nouvelle estimation de l’activité des CNP enrichies de ces quelques adaptations.
L’augmentation croissante de la fréquentation aux urgences du CH de Périgueux depuis 10 ans est bien réelle mais ne suffit pas à elle seule à expliquer la saturation ressentie au SAU.
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Le phénomène du vieillissement de la population de la Dordogne avec la problématique de la polypathologie du sujet âgé paraît être un autre facteur de sur population au SAU du CH Périgueux.
Sur la période d’essai des CNP, la proportion de patients âgés de 60 ans ou plus est élevée (39,37 %). On observe aussi que cette population est plus souvent hospitalisée après passage aux urgences que les patients ayant moins de 60 ans (22). Par ailleurs dans notre étude, le taux d’hospitalisation (ou transfert vers un autre établissement) est de 28 % ce qui est largement au dessus de la moyenne nationale calculée à 19 % (23).
Enfin en 2015, la Haute Autorité de Santé (HAS) constate que les entrées en hospitalisation des personnes âgées de 80 ans et plus par les urgences représentent en moyenne 41 % des séjours et sont même parfois majoritaires dans certaines régions (36).
Pour ces différentes raisons, l’impact du vieillissement de la population de Dordogne sur l’augmentation de l’activité du SAU du CH Périgueux pourrait à l’avenir faire l’objet d’un travail de thèse.
L’engorgement constaté du SAU de Périgueux est probablement plurifactoriel : il peut s’expliquer par la pénurie de médecins généralistes de plus en plus marquée dans le département, le vieillissement de la population périgourdine et l’augmentation du nombre de consultations non urgentes au SAU.
Résoudre cette problématique de saturation des urgences constitue un enjeu de Santé Publique auquel le CH Périgueux a essayé de répondre en élaborant ce dispositif de CNP au SAU.
Toutefois, on peut regretter que les premiers résultats observés ne soient pas à la hauteur de ceux escomptés.
Au vu des dispositifs déjà mis en place dans d’autres CH et leurs résultats plutôt encourageants, il paraît utile de persévérer dans cette voie en y apportant quelques modifications.
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Conclusion
Malgré l’engouement des différents protagonistes impliqués dans l’élaboration et la mise en place de ce dispositif de PDS et les espoirs de désengorger les urgences des CNP relevant de la médecine générale, on constate que l’activité des médecins généralistes a été faible pendant la période d’essai. Sur 1016 patients ayant consulté aux urgences sur les jours et horaires de présence des médecins, seulement 102 ont pu bénéficier de cette organisation. Cela ne représente que 10,04 % des patients.
Cependant, il apparaît possible d’apporter des améliorations à ce dispositif afin que les médecins généralistes consultent plus de patients pendant leurs gardes.
Un premier point consisterait à élargir le champ d’actions du médecin généraliste afin d’orienter plus facilement les patients vers les CNP. Nous avons vu que la traumatologie est un motif principal de consultation aux urgences ne nécessitant ni examen complémentaire ni avis spécialisé. On peut donc envisager d’orienter les patients venant pour de la traumatologie plus facilement vers les médecins généralistes, la traumatologie étant un motif de CNP fréquemment rencontré en cabinet de ville.
Par ailleurs, il serait judicieux de modifier les jours et horaires de présence. Nous avons constaté que 90,6 % des patients ayant consulté aux urgences pendant la période d’essai l’ont fait en dehors des horaires de consultation des médecins généralistes. De plus, d’autres CH français connaissent de meilleurs résultats quand les médecins généralistes sont présents en journée.
Enfin, une autre piste serait d’ouvrir ce dispositif aux CNP de pédiatrie. Les urgences pédiatriques de Périgueux représentent 8950 passages en 2016.
Les résultats mitigés de ce test ne doivent pas être un frein à la volonté d’innover et de proposer de nouvelles solutions qui visent à résoudre le problème de la suractivité observée aux urgences. C’est pourquoi il est nécessaire de persévérer dans cette voie et de refaire, à moyen terme, un bilan d’activité des médecins généralistes afin d’évaluer les effets (bénéfiques ou non) des améliorations apportées au dispositif.
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Annexes
Annexe n°1 : Déterminants de l’échelle CIMU avec les exclusions signalées par * Cardiologie CIMU Maladies infectieuses CIMU
Fréquence cardiaque ≥ 180 / min 1 Méningite 2
TA systolique < 75 mmHg 1 Hypothermie < 32°C 2
TA systolique 90-75 mmHg 2 Hypothermie < 35,5°C 3
Douleur thoracique (ECG pathologique: avis sénior) 1 Fièvre ≥ 40°C 3
FC entre 141-180 / min 2 Fièvre ≥ 39°C et comorbidité ou voyage à risque 3
FC entre 120-140 / min 3 Risque contamination VIH 5*
FC < 40 / min 2 Adénopathie 5
FC entre 50-40 / min 3 Pneumologie
HTA ≥ 220 mmHg + troubles associés 2 Détresse majeure: FR > 40 / min et signes de lutte 1
HTA ≥ 200 mmHg 3 Apnée ou FR < 8 / min 1
Ischémie aigue de membre 2 Hypoxie majeure avec sat O2 < 85 % 1
Douleur thoracique (ECG non pathologique) 2 Dyspnée: Peak Flow < 150 (suspicion d'asthme) 2
Phlébite (suspicion) 3 Dyspnée: FR entre 32 et 40 / min 2
Malaise ou PC 3 Dyspnée: FR < 32 3
Oedème isolé bilatéral des membres inferieurs 3 Hypoxie avec sat O2 90-85 % 2
Œdème membre(s) inférieur(s) 4 Hypoxie avec sat O2 94-91 % 3
Palpitations sans malaise 4 Hémoptysie avec caillots 2
HTA < 200 mmHg 5 Hémoptysie avec crachats 3
Dermatologie Embolie (suspicion) 3
Affection cutanée fébrile, érysipèle (suspicion) 3 Pneumopathie 3
Erythème étendu 3 Douleur latéro-thoracique 3
Affection vénérienne 5 Dyspnée: Peak Flow ≥ 150 (suspicion asthme) 3
Affection cutanée ou muqueuse limitée 5 Toux +/- crachats 5
Endocrino-métabolisme Ophtalmologie
Glycémie ≥ 6g/L et cétonurie ++ 2 Perte de la vision 2
Glycémie > 6g/L et cétonurie + ou 0 3 Trouble visuel 3
Anomalie métabolique (prévenir sénior): 3 Corps étranger œil / paupière 4*
(hypo/hyper : kaliémie, Natrémie, Calcémie) Inflammation 5*
Altération de l'état général et comorbidité 3 ORL-Stomatologie
(insuffisance cardiaque, démence, insuffisance respiratoire, insuffisance rénale) Trouble de l'audition 3
Hypoglycémie sans trouble de la vigilance 4* Perte de l'audition 2
Hypoglycémie avec trouble de la vigilance 3 Epistaxis ou gingivorragie 4
Glycémie entre 3 et 4 g/L 4* Vertige 4
Altération de l'état général sans comorbidité (placement, absence de l'aidant) 5* Angine, odynophagie, tuméfaction ORL,rhinite 5
Gastro-entérologie Douleur dentaire 5
Hémorragie digestive (hématémèse, méléna, rectorragie) + hypo TA 2 Rhumatologie (non traumatique)
Hémorragie digestive avec TA stable 3 Sciatalgie et autres névralgies 4
Occlusion intestinale 3 Arthrite ou gonflement (péri) articulaire 4
Appendicite (suspicion) 3 Douleur(s) musculaire(s) ou articulaire(s) 5
Ictère 3 Cervicalgie, dorsalgie ou lombalgie 5
Ascite 3 Pathologie podologique chronique 5
Douleur abdominale 3 Toxicologie
Corps étranger ingéré ou rectal 4* Intoxication (prévenir sénior) 3
Constipation ou diarrhée 5 Ebriété, ivresse (suspicion) 4*
Nausée ou vomissements 4 Traumatologie
Dysphagie ou hoquet 5 Multitraumatisme violent 1
Crise hémorroïdaire 4 Traumatisme violent: face, cou, rachis, thorax, abdominal 2
Gynécologie Traumatisme violent de membre avec ischémie 2
Hémorragie gynécologique 3 Traumatisme violent de membre sans ischémie 3
Menace d'accouchement 3 TC sans PC 4*
Douleur pelvienne 4* TC avec PC + contusion 2
Hématologie TC avec PC sans contusion 3
Leucopénie < 1000 PNN avec fièvre 2 Traumatisme de membre avec impotence 4*
Leucopénie < 1000 PNN sans fièvre 3 Traumatisme de membre sans impotence 5*
Anémie Hb ≤ 8g/dL avec symptôme relié 2 Plaie délabrante avec amputation 1
Anémie Hb ≤ 8g/dL sans symptôme relié 3 Plaie délabrante sans amputation 2
Thrompbopénie < 50000 avec symptôme 2 Plaie superficielle: cou, thorax ou abdomen 3
Thrompbopénie < 50000 sans symptôme 3 Plaie profonde: cou, thorax ou abdomen 2
Neurologie Plaie superficielle et profonde 4*
Coma profond Glasgow < 8 1 Plaie, érosion cutanée, abrasion 5
Coma Galsgow entre 9-12 ou > 12 avec fièvre 2 Brûlure > 10 % / profonde / visage ou main 2
Déficit sensitif ou moteur > 4h30 4* Brûlure superficielle 5-10 % 4*
Déficit sensitif ou moteur < 4h30 (prévenir sénior) 2 Brûlure superficielle < 5 % 5*
Convulsions récentes 3 Collection abcédée ou hématique 4*
Convulsions en cours 2 Corps étranger sous-cutané 5*
Confusion mentale / trouble de la vigilance / Glasgow ≥ 12 3 Electrisation 3
Céphalée brutale inhabituelle 3 Uro-néphrologie
Céphalée ≥ 24h 4 Douleur aigue torsion testiculaire (suspicion) 2
Psychiatrie Douleur aigue de bourse 3
Agitation violente 3 Rétention aigue d'urine ou anurie 3
Trouble psy calme 4* Pyélonéphrite (suspicion) 3
Angoisse 5* Colique néphrétique (suspicion) 3
Divers Hématurie macroscopique 3
Transfert SAMU 1 Traumatisme OGE, priapisme 4*
Problème technique (plâtre, sonde…) 4* Dysurie, brûlure mictionnelle, écoulement 5
Autre problème (renouvellement d'ordonnance…) 5
72 Annexe n°2 : Bureau médical dédié à la PDS au sein du SAU du Centre Hospitalier
73 Annexe n°3 : Classification Clinique des Malades des Urgences
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Abstract
Evaluation of the system of unscheduled consultations provided by the general practitioners at the Emergency Reception Service at the Hospital Center of Périgueux
Introduction: Non Programmed Consultations (NPCs) at the Emergency Department of
the Hospital Center (HC) of Périgueux were entrusted to the general practitioners in town during the hours of Permanence of Care (PC). The aim is to respond to the constantly increasing activity in the emergencies.
Methods: This retrospective, mono-centric, observational, descriptive and cross-
sectional study was conducted between february 2017 and april 2017. The objective is to describe the activity of the general practitioners during NPCs and to determine the proportion of patients who could have benefited from this offer of care, among all those who consulted spontaneously in the emergency department during this period.
Results: 1016 patients were included, and among them, 102 (10.04%) were reoriented
from the hospital to the general practitioner providing NPCs. Among these 102 patients, 97 (95.1%) were able to return home without further examination or expert advice. The general practitioners’ activity was zero 22 times out of 62 guards (35.5% of the time). Over the same period, 154 patients were seen by the emergency department and returned to their homes without examination or expert advice. Trauma represents a large majority of their activity (62%). The ENT symptoms and rheumatology represent 10%.
Conclusion: General practitioners' activity was below expectations. However, it can be
assumed that by widening their scope, it is possible to improve this system. With adjustments, the NPCs of general practitioners in emergency departments can become one of the solutions that will respond to the overactivity observed in the emergency rooms of the HC Périgueux. It is estimated that 116 (+ 113,7%) is the number of additional patients who could have been seen at NPCs.
Keywords: Non-Scheduled Consultation, Emergency Department, Continuity of Care,
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Serment d’Hippocrate
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être
fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé
dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans
aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour
les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou
leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances
contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de
leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le
pouvoir hérité des circonstances pour forcer leurs consciences. Je donnerai mes
soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l’intimité
des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l’intérieur des
maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs.
Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma
mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai
et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans
l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis
fidèle à mes promesses : que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
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Résumé
Evaluation du dispositif des Consultations Non Programmées assurées par les médecins généralistes au Service d’Accueil des Urgences du Centre Hospitalier de Périgueux (24)
Introduction : Des Consultations Non Programmées (CNP) aux urgences du Centre Hospitalier
(CH) de Périgueux ont été confiées aux médecins généralistes de ville pendant les horaires de Permanence De Soins (PDS). Le but est de répondre à l’activité en progression constante observée au niveau des urgences.
Méthode : Cette étude rétrospective, mono centrique, observationnelle, descriptive et
transversale s’est déroulée entre février 2017 à avril 2017. L’objectif est de décrire l’activité des médecins généralistes pendant les CNP et de déterminer quelle est la proportion de patients qui aurait pu bénéficier de cette offre de soin, parmi tous ceux qui ont consulté spontanément aux urgences durant cette période.
Résultats : 1016 patients ont été inclus dont 102 (10,04 %) ont été réorientés depuis l’accueil
vers le médecin généraliste assurant les CNP. Sur ces 102 patients, 97 (95,1 %) ont pu rentrer à leur domicile sans examen complémentaire ni avis spécialisé. L’activité des médecins généralistes a été nulle 22 fois sur 62 gardes (35,5 % du temps). Sur la même période, 154 patients ont été vus par les urgences et rentrés à leur domicile sans examen ni avis spécialisé. La traumatologie représente une forte majorité de leur activité (62 %). Les symptômes ORL et de rhumatologie représentent 10 % à eux 2. On estime à 116 (+ 113,7 %) le nombre de patients supplémentaires qui auraient pu être vus aux CNP.
Conclusion : L’activité des médecins généralistes a été inférieure aux attentes. Cependant, on
peut supposer qu’en élargissant leur domaine d’actions, il est possible d’améliorer ce dispositif. Avec des ajustements, les CNP de médecins généralistes aux urgences peuvent devenir une des solutions qui permettra de répondre à la suractivité constatée aux urgences du CH Périgueux.
Discipline : Médecine Générale