Proposition n° 1 : Définir, pour chaque EPS, l’assiette de dette éligible à la mesure de
« reprise » comme la somme des échéances en capital et en intérêts dues à fin 2019, hors emprunts souscrits au titre d’un EHPAD ou d’une USLD, de laquelle sont déduites les aides à l’emprunt restant à percevoir à partir de 2020.
Proposition n° 2 : Définir, pour chaque EPS, un échéancier de versement sur 15 ans de l’aide, qui reproduise le rythme d’amortissement de ses emprunts éligibles à la reprise à fin 2019. Si la dette n’est pas éteinte après 2034, l’année 2035 verra le versement en une fois du solde de l’aide restant due au titre de la mesure. Réserver la possibilité de définir un échéancier simplifié (dont le montant annuel serait la division du montant total par les 15 années de versement) à l’hypothèse où le travail d’individualisation de l’échéancier par les ARS ne serait pas possible dans les délais.
Proposition n° 3 : Dans le contexte de crise liée au Covid-19, tenir compte des conditions de marché pour déterminer la date et le montant de la première tranche de versement de trésorerie à l’Acoss par la CADES au titre de la mesure, devant correspondre a minima aux versements au titre des années 2020 et 2021 (borne haute à 2,5 Md€). Envisager, en fonction de la trésorerie de l’Acoss, le versement d’un « acompte » aux EPS dès l’automne 2020 (350 M€
selon le scénario central de la mission).
Proposition n° 4 : Prévoir dans chacun des contrats de « reprise de dette » des actions répondant à au moins un des objectifs majeurs de la mesure. Prévoir une gradation des engagements financiers selon l’ambition des actions inscrites au contrat.
Proposition n° 5 : Utiliser la mesure de refinancement de la dette comme levier pour accélérer la mise en œuvre des projets régionaux de santé au travers des engagements inscrits au contrat ARS-EPS selon les axes suivants : (i) mutualisations et recompositions au sein des GHT, le cas échéant par une révision des projets médicaux partagés et investissement dans le numérique en santé ; (ii) ’amélioration de la situation financière, désendettement, professionnalisation de la gestion et respect de la réglementation ; (iii) investissement courant et qualité de vie au travail, hors créations d’emplois.
Proposition n° 6 : Préparer des contrats-types à annexer à l’instruction de cadrage aux ARS pour la mise en œuvre de la mesure.
Proposition n° 7 : Assurer que le taux de reprise accordé à chaque EPS soit inférieur à la part de ses produits attribuables au SIEG en moyenne sur 2016 à 2018, en définissant pour chacun d’eux un « taux de reprise plafond » sur cette base.
Proposition n° 8 : Centrer la formulation de la mesure de « reprise de dette » sur l’objectif de transformation de l’offre de soins hospitalière publique, de préférence dans une loi non financière. En avoir informé en amont la Commission européenne.
Proposition n° 9 : Privilégier de façon générale les critères de l’encours de dette retraité et du taux de CAF nette dans la répartition de la tranche « socle ». Ne leur associer éventuellement le taux de vétusté des équipements que dans l’hypothèse d’un « socle renforcé » dont l’objectif serait de favoriser les établissements de petite taille.
Proposition n° 10 : Privilégier les scénarios de « socle minimal » (10 % du total) ou de « socle intermédiaire » (20 %), qui préservent l’efficacité de la modulation régionale. En cas de mobilisation d’un « acompte » dès l’autonome 2020, basé uniquement sur le socle, privilégier l’option intermédiaire.
Proposition n° 11 : Cadrer la répartition par les ARS de leur enveloppe régionale, en listant notamment les critères pouvant être mobilisés pour justifier « au premier euro » la modulation accordée à chaque EPS, soit au titre de l’ambition de ses engagements, soit en raison de sa situation particulière. Répartir les enveloppes de modulation régionale selon la somme des produits hospitaliers de chaque région.
Proposition n° 12 : Fixer le cadrage national de la mise en œuvre de la mesure dans une instruction aux ARS et aux EPS au printemps 2020, intégrant notamment les modalités de répartition. Demander aux ARS de transmettre au niveau national une proposition de feuille de route pour validation au CNP (associant la DGFiP) en février 2021 au plus tard, qui présente la déclinaison de la stratégie nationale, les priorisations et les objectifs pour les établissements de la région.
Proposition n° 13 : Engager dans chaque établissement une large démarche d’information et de concertation sur les objectifs de la « reprise de dette », les réalisations souhaitées avec les moyens alloués et les engagements à prendre en contrepartie de ces moyens. Proposer au directoire un plan d’action bâti sur ces quatre points, après avis des instances représentatives des personnels, et en informer le conseil de surveillance.
Proposition n° 14 : Impliquer les GHT dans la concertation sur les actions à inscrire aux contrats entre établissements et ARS, notamment celles relevant directement des compétences du GHT. Favoriser autant que possible l’exercice des droits d’option : programme pluriannuel d’investissement et plan global de financement pluriannuel de GHT notamment, voire négociation d’un contrat collectivement signé.
Proposition n° 15 : Créer par une mesure législative et des dispositions réglementaires un contrat spécifique de « reprise de dette », conclu entre ARS et établissements publics de santé.
Ce contrat qui définit les engagements des parties, les modalités de suivi de leur réalisation et les pénalités encourues en cas de non-respect, est distinct du CPOM mais lui est annexé.
Proposition n° 16 : Intégrer un indicateur relatif au refinancement de la dette hospitalière dans les CPOM État-ARS et modifier en cohérence les lettres de mission annuelles des directrices et directeurs généraux d’ARS.
Proposition n° 17 : Créer les leviers de conditionnalité visant à garantir le respect des engagements contractualisés dans le cadre de la mesure, avec deux modèles possibles : (i) des leviers ad hoc comme des pénalités financières ou des possibilités de reprises sur dotations ; (ii) conditionner une part donnée (20 %) de chacun des versements annuels, avec une revue finale au bout de cinq ans statuant sur les montants restant à verser.
Proposition n° 18 : Intégrer la revue des engagements fixés dans le contrat de « reprise de dette » au dialogue de gestion annuel EPS-ARS et au suivi COPERMO et incorporer ces objectifs à l’évaluation annuelle des directeurs d’établissement. Évaluer la mise en œuvre par l’ARS des objectifs définis dans la feuille de route régionale dans le cadre du dialogue de gestion avec le CNP.
Proposition n° 19 : Dresser un bilan du processus de surveillance du surendettement mis en place par le décret du 14 décembre 2011 et évaluer la pertinence de la création de comités de suivi de la dette à l’échelon régional, associant ARS et DRFiP. Recenser et partager les bonnes pratiques en la matière déjà en place dans certaines régions.
Proposition n° 20 : Introduire dans le plan comptable hospitalier (instruction M21) des rubriques dédiées permettant d’identifier, d’une part, les aides à l’emprunt et, d’autre part, les aides en trésorerie, dont bénéficient chaque année les EPS.
À Paris, le 8 avril 2020
L’inspectrice des finances, L’inspecteur des affaires sociales,
Ombeline Gras Hervé Léost
L’inspecteur des finances, L’inspecteur général
des affaires sociales,
Amaël Pilven Alain Meunier
Avec la participation de
l’assistante de mission, L’inspecteur général
des affaires sociales, Loris André
Frédéric Remay Avec le concours de
l’inspecteur stagiaire du Pôle Sciences et données,
Charles Payet
Sous la supervision de l’inspectrice générale des finances,
Frédérique Bredin
Avec la participation de l'inspectrice générale
des affaires sociales, Anne Bouygard
SUPPORT DE PRÉSENTATION LETTRE DE MISSION
LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES PIÈCE JOINTE 1 :
PIÈCE JOINTE 2 : PIÈCE JOINTE 3 :